【文章內(nèi)容簡介】 3． 護士操作熟練，無菌觀念強，治療有效，無不良反應發(fā)生 。 附：密閉式膀胱沖洗法評分標準 密閉式膀胱 沖洗操作 評分 標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知膀胱沖洗的目的、所需時間：清潔膀胱，預防泌尿系感染，保持引流通暢 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 整潔、安靜、舒適、安全 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 沖洗前 24 協(xié)助 患者 擺好體位，屏風遮擋，檢查尿管 告知 患者 排空膀胱的目的：使沖洗液充分發(fā)揮作用 4 打開集尿袋引流管，排空膀胱 4 打開沖洗液瓶蓋， 插入輸液器 3 將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣 4 分離尿管及集尿袋并消毒 5 連接 “Ｙ”形管 4 沖洗 23 打開沖洗管，關閉集尿袋引流管，注藥 指導 患者 配合，詢問有無疼痛等不適 7 關閉沖洗管，打開集尿袋引流管，排出沖洗液 4 取下沖洗管，分離 “Ｙ”形管 5 消毒尿管及集尿袋引流管接口，連接 7 3 操作 后 整理 23 清潔外陰，固定導尿管、集尿袋 保持外陰清潔，多飲水，翻身活動不可牽拉引流管，不可自行打開引流管 6 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注意事項 10 整理床單位，洗手 4 清理用物 3 4 評價 效果 10 患者 無不良反應，癥狀改善，滿意 4 操作 操作動作輕巧、穩(wěn)重、準確，無污染 3 護士素質 展示護士風采和素養(yǎng)，語言表達清晰，溝通技巧運用到位 3 總分 100 五、 胸腔閉式引流的護理 閉式胸膜腔引流又稱水封瓶閉式引流，是通過胸膜腔內(nèi)插入導管將胸腔內(nèi)積氣與積液排出體外，從而恢復胸膜腔內(nèi)負壓的一種常用技術。 一、適應證 1． 各種原因造成 的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。 2． 心胸手術后引流。 二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及 3 瓶三種，由胸管和水封瓶構成。應用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置，目前臨床廣泛應用的是各種一次性胸膜腔引流裝置。 1． 胸管：一端剪有側孔，置入胸膜腔，另一端術后連接水封瓶。用于排氣者選擇質地較軟、管徑 1cm 的塑膠管，用于排液者選擇質地較硬、管徑 ～ 2cm 的橡皮管。 2． 水封瓶：水封瓶內(nèi)盛無菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個孔，分別插入長、短玻璃管。長玻璃管插入液面下 3～ 4cm，使用時上口與胸管連接， 短玻璃管遠 離液面，與大氣相通 三、胸腔閉式引流管置管位置 根據(jù)不同引流目的 ，引流管 插入胸膜腔位置不同。 1． 排除積氣：一般放在患側鎖骨中線第二肋間隙。 2． 引流血液：放置在患側腋中線或腋后線第 7～ 8 肋間隙。 3． 引流膿腋：放置在膿腔最低點。 四、胸腔閉式引流管護理技術 【目的】 1．引流胸膜腔內(nèi)的氣體、滲血或滲液。 2．重建胸膜腔負壓，使肺復張。 3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護理提供依據(jù)。 【評估 】 1． 患者 的年齡、病情、意識狀況及治療情況。 2．觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量及引流管是否通暢。 3． 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 【準備 】 1． 操作者準備 （ 1） 護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，展示出護士職業(yè)良好的風采。 （ 2） 洗手，戴口罩。 （ 3）理解 胸腔閉式引流 的原理，了解其目的，掌握操作技能。 2． 用物準備 （ 1）引流裝置： 無菌胸腔 引流瓶一套。 （ 2） 治療盤內(nèi)備： 止血鉗 2 把 、鑷子、治療巾、 手套 、含消毒液 棉球 等。 （ 3）更換液體： 無菌生理鹽水。 3． 環(huán)境準備 安靜、整潔、光線充足，必要時屏風遮擋 患者 。 4． 患者 準備 （ 1） 解釋： 向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。 患者 愿意配合，有安全 感。 （ 2） 協(xié)助 患者 取利于引流，便于操作的舒適體位 。 【實施】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 打開無菌胸腔引流瓶，倒入適量無菌生理鹽水 ◆ 長玻璃管浸沒于水下 3～ 4cm，在引流瓶外水平線上注明日期和水量 2. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆ 確認 患者 ，取得合作 3. 檢查引流情況，手消毒 ◆ 檢查引流管有無移位、脫落，有無皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質、量 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆ 更換引流管連接處鋪治療巾 5. 用兩把止血鉗雙重夾閉近側端胸管 ◆ 以免空氣進入胸膜腔 6. 分離胸 管與引流管并消毒胸管接口 ◆ 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒 7. 連接水封瓶 ◆ 檢查連接是否牢固，不可漏氣 8. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢 (水柱波動范圍大約 4～6cm),患者 的反應 9. 消毒胸壁置胸管周圍皮膚并更換敷料 10. 撤去治療巾，脫手套 11. 固定引流管，安置水封瓶 ◆ 保持引流瓶低于胸腔 60～ 100 cm，將引流瓶置于安全處 12. 協(xié)助 患者 取舒適臥位，整理床單位 ◆ 一般取半臥位 13. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 14. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后，記錄引流液性質及引流量、患者 反應 【 注意事項 】 1． 保持引流系統(tǒng)的密閉和無菌狀態(tài)。 2． 保持引流管長度適宜， 翻身活動時防止受壓、扭曲、脫出。 3． 保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質、量。 4． 如 患者 血壓平穩(wěn)，應取半臥位，利于呼吸和引流 物排出 。 5． 搬動 患者 時應雙重夾閉引流管，防止空氣進入。 6． 拔管后 24 小時內(nèi)應密切觀察 患者 有無胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時通知醫(yī)生處理。 【評價】 1．操作方法正確，動作輕穩(wěn)， 患者 滿意 ，有安全感 。 2．嚴格 執(zhí)行 無菌操作 規(guī)范 ， 操作過 程引流裝置 無污染。 3．胸腔引流管通暢 ， 患者 無氣促、呼吸困難及紫紺 。 【 健康教育 】 1．向 患者 及家屬講解 胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。 一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務人員處理 。 2．鼓勵 患者 深呼吸、 咳痰，促進引流及肺復張。 3． 拔除引流管前囑 患者 深吸氣后屏住，以免拔管時損傷肺或造成氣胸。 附：胸腔閉式引流管護理評分標準 胸腔閉式引流管 護理 操作 評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作 前準 備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢， 便于觀察胸腔引流液 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 操作 前 23 向水封瓶內(nèi)注入生理鹽水 指導 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺復張，且便于觀察引流情況 7 臥位選擇正確，觀察 患者 生命體征的變化 8 擠壓引流管，觀察引流情況 4 連接口下面鋪治療巾 4 操作 25 用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口 指導配合，詢問有無不適 5 消毒引流管連接口 5 連接水封瓶，松開止血鉗 5 消毒胸管周圍皮膚并更換敷料 6 觀察引流裝置是否通暢、密閉 4 3 操作 后 整理 22 撤去治療巾，脫手套 注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者 水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護人員 3 安置引流瓶，固定引流管 4 在引流瓶的水平線上注明日期及水量 4 協(xié)助 患者 取舒適臥位，交待注意事項 6 整理床單位 3 清理用物，洗手，記錄 2 4 評價 效果 10 患者 癥狀改善 3 操作 動作輕巧、穩(wěn)重、準確、操作時間合適 4 護士素質 展示護士風采和素質，語言表達準確、流暢，溝通得體 3 總分 100 六、 “ T”型管引流的護理 T型管引流是在膽總管探查或切開取石術后， 在膽總管切開處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復膽道正常功能的技術。 【目的】 1．引流膽汁，減輕膽道壓力。 2．支撐膽管，防止膽管狹窄。 3．引流膽道殘余泥沙樣結石。 【評估】 1. 患者 的年齡、病情、意識狀態(tài)、治療情況。 2． 患者 T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。 3． 患者 對引流的認識、心理狀態(tài)及合作程度。 【準備】 1．操作者準備 （ 1） 護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范。 （ 2）洗手，戴口罩。 （ 3）掌握 T管引流護理的操作技能。 2．用物準備 治療盤內(nèi)備 :治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 3．環(huán)境準備 光線適宜、整潔、寬敞。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。 患者 愿意配合，有安全感。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適體位，屏風遮擋。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對、解釋 ◆ 確認 患者 ，取得合作 2. 協(xié)助患者擺好體位 ◆ 暴露 T管及右腹壁，平臥位引流管低于腋中線 3. 檢查引流 管及皮膚 情況 ◆ 檢查引流管有無移位、扭曲，引流管周圍皮膚有無紅腫、糜爛 4. 擠捏引流管觀察是否通暢 ◆ 從引流管的近端向遠端擠壓 5. 鋪治療 巾，戴手套 ◆ 在更換引流管連接處 鋪治療 巾 6. 止血鉗夾閉 T管 7. 分離 T管及引流袋 ◆ 紗布包括引流管接口，將引流袋放于醫(yī)用垃圾袋 8. 更換手套， 消毒 T管接口 ◆ 先消毒外口端，再消毒內(nèi)口端 9. 管道不暢，抽吸或沖洗 ◆ 若有輕度阻塞可負壓吸引或低壓沖洗 10. 打開并連 新引流袋 ◆ 注意檢查引流袋與 T管連接是否牢固 11. 打開止血鉗，觀察引流情況 ◆ 標 注更換時間 12. 清潔 T管周圍皮膚 或更換敷料 ◆ 若皮膚發(fā)紅，消毒后涂氧化鋅膏保護 13. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 14. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 15. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后，記錄引流液性質及引流量、患者反應 【注意事項】 1．嚴格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流通暢。 2．妥善固定好，操作時防止牽拉，以防 T管脫落。 3．注意觀察 患者 生命體征及腹部情況，如有發(fā)熱、腹痛，及時報告醫(yī)生處理。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前試夾閉 1～ 2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注 意觀察 患者 的反應。 【健康教育】 1．向 患者 講解 T管引流的意義及重要性，讓其主動配合，提高自護能力。 2．告知 患者 及家屬， 患者 活動時妥善固定引流管，防止牽拉脫出，坐位、站立或行走