【正文】 現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。 【評價】 1． 護患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。 一、適應證 1． 各種原因造成 的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。 1． 胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。 1． 排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。 2．重建胸膜腔負壓，使肺復張。 3． 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 2． 用物準備 （ 1）引流裝置： 無菌胸腔 引流瓶一套。 4． 患者 準備 （ 1） 解釋： 向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。 2． 保持引流管長度適宜， 翻身活動時防止受壓、扭曲、脫出。 6． 拔管后 24 小時內(nèi)應密切觀察 患者 有無胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時通知醫(yī)生處理。 【 健康教育 】 1．向 患者 及家屬講解 胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。 附：胸腔閉式引流管護理評分標準 胸腔閉式引流管 護理 操作 評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作 前準 備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢， 便于觀察胸腔引流液 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 操作 前 23 向水封瓶內(nèi)注入生理鹽水 指導 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺復張，且便于觀察引流情況 7 臥位選擇正確，觀察 患者 生命體征的變化 8 擠壓引流管，觀察引流情況 4 連接口下面鋪治療巾 4 操作 25 用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口 指導配合，詢問有無不適 5 消毒引流管連接口 5 連接水封瓶，松開止血鉗 5 消毒胸管周圍皮膚并更換敷料 6 觀察引流裝置是否通暢、密閉 4 3 操作 后 整理 22 撤去治療巾，脫手套 注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者 水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護人員 3 安置引流瓶，固定引流管 4 在引流瓶的水平線上注明日期及水量 4 協(xié)助 患者 取舒適臥位，交待注意事項 6 整理床單位 3 清理用物，洗手，記錄 2 4 評價 效果 10 患者 癥狀改善 3 操作 動作輕巧、穩(wěn)重、準確、操作時間合適 4 護士素質(zhì) 展示護士風采和素質(zhì)，語言表達準確、流暢，溝通得體 3 總分 100 六、 “ T”型管引流的護理 T型管引流是在膽總管探查或切開取石術(shù)后， 在膽總管切開處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復膽道正常功能的技術(shù)。 【評估】 1. 患者 的年齡、病情、意識狀態(tài)、治療情況。 （ 2）洗手，戴口罩。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項。 2．妥善固定好，操作時防止牽拉，以防 T管脫落。 2．告知 患者 及家屬， 患者 活動時妥善固定引流管，防止牽拉脫出，坐位、站立或行走時引流管遠端不可高于腹部切口。 3．護患溝通有效， 患者 學會引流管自我護理知識。 【 評估 】 1． 患者 對護理造瘺口方法和知識掌握程度。 【 準備 】 1. 操作者準備 （ 1） 護士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范，展示出護士職業(yè)良好的風采。 （ 2）治療巾、橡皮巾、無菌生理鹽水。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 取合適體位，暴露造口部位 ◆ 開放初期取左側(cè)臥位，防止糞便污染腹部切口。 4．注意造口與傷口距離，注意保護傷口，防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。 8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應及時通知醫(yī) 生。 2． 患者 情緒穩(wěn)定，接受造口，主動配合，有安全感。 一、適應證 1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。 5．各種剖腹手術(shù)后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進胃腸蠕動恢復。 4．術(shù)后吸出胃腸 內(nèi)氣體和內(nèi)容物，促進傷口愈合及腸功能恢復。 【 準備 】 1．操作者準備 （ 1） 護士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范。 3．環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜、舒適。 2．確認 胃管插入胃內(nèi)（根據(jù)情況選擇三種不同判斷方法）后，方可連接 胃腸減壓裝置 ，一般插入長度為 55～ 60cm。 【 健康教育 】 1． 告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。 3． 操作輕柔、熟練 ，無不良后果。 二、腦室引流的護理技 術(shù) 【目的】 1．保持引流通暢，防止逆行感染。 2. 患者 有無頭痛等主觀感受。 2. 用物準備 治療盤內(nèi)置：治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、 引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 檢查引流情況，手消毒 ◆檢查引流管有無移位、脫落扭曲，引流是否通暢 3. 協(xié)助 患者 取合適體位 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾 5. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉近側(cè)端 引流管 6. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆檢查連接是否牢固，不可漏氣 7. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應 8. 撤去治療巾，脫手套 ◆ 將原引流袋放入醫(yī)療垃圾袋 9. 妥善固定引流管 ◆ 保持引流管開口高于側(cè)腦室 15～ 20cm 10. 觀察引流量、顏色和性質(zhì) ◆ 正常腦脊液無色透明，無沉淀，一般每日引流量不宜超過 500ml 11. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者 反應 【 注意事項 】 1．引流早期注意引流速度，防止引流過快。 5． 患者 發(fā)生引流不暢時，告知醫(yī)師。 【 評價 】 1．嚴格遵守無菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 附：腦室引流管護理評分標準 腦室引流管的護理操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時間：保持引流通暢，預防顱內(nèi)感染，為治療提供依據(jù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 更換前 15 觀察 患者 意識、瞳 孔、生命體征的變化 指導 患者 配合方法 5 觀察引流物的性質(zhì)、顏色、量，檢查是否通暢 6 引流管連接處下面及頭下鋪治療巾 4 更換 30 戴手套，打開引流袋 詢問 患者 頭痛、心慌等不適 5 止血鉗夾閉近側(cè)引流管并分離 5 消毒連接口 4 連接引流袋 4 打開止血鉗 2 固定引流袋 2 嚴密觀察腦脊液引流量，顏色、性質(zhì)及引流速度 8 3 操作后 整理 20 協(xié)助 患者 取符合病情的舒適臥位 告知 患者 不可隨意打開、調(diào)整引流袋的位置，保持傷口敷料干燥，如有不適，告知醫(yī)護人員 5 交待注意事項 10 整理床單位，洗手 3 清理用物 2 4 評價 效果 15 患者 舒適，無不良后果，滿意 5 操作 動作輕巧、準確、操作時間合適 6 護士素質(zhì) 保持護士良好素質(zhì)，展示護士風采和素養(yǎng)，語言表述準確、溝通得體 4 總分 100 十、 引流袋的更換技術(shù) 一、 適應癥 各種手術(shù)后安置的引流管連接有引流袋者（如腹腔引流管、 T 型引流管、腦室引 流管、關(guān)節(jié)腔引流管等），留置導尿引流管（圖 312 ）等 。 【評估】 1. 患者 病情、意識、治療等情況。 （ 2）洗手，戴口罩。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位，必要時屏風遮擋。 4．引流袋固定要妥善，預留一定長度，便于 患者 活動。 3．操作熟練，動作輕柔，引流通暢，無不良反應。 3．告知留置尿管 患者 多飲水，預防泌尿系結(jié)石及感染。 【健康教育】 1．向 患者 解釋更換引流管的意義及重要性。 【評價】 1．嚴格遵守無菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 2．定時放出引流袋中的液體，按規(guī)定更換引流袋（每日或每周更換一次，遵醫(yī)囑）。 3. 環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 3. 患者 引流管安置時間，引流物的顏色、性狀、量。 2．防止逆行感染。 3．操作熟練，動作輕柔 ，引流通暢，無不良反應。 2．告訴 患者 不能隨意移動引流袋位置。 3．幫助 患者 翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 講解腦室引流的目的、注意事項、配合方法。 （ 2）洗手，戴口罩。 3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。 附：胃腸減壓技術(shù)評分標準 胃腸減壓技術(shù)操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知胃腸減壓的目的、時間： 解除或緩解腹部癥狀，觀察吸出物，協(xié)助診斷，促進腸功能恢復 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 操作 前 15 有活動義齒或眼睛取下 便于操作，防止誤傷 指導配合事項 2 鋪治療巾與 患者 頜下 3 棉簽清潔鼻孔 4 選擇胃管，測量胃管放置長度 6 操作 35 潤滑胃管前端 減輕不適，減少操作不良后果 詢問有無不適，指導配合 3 從鼻孔輕輕插入胃管 5 至咽喉部時，囑 患者 做吞咽動作 5 插至適當深度時，檢查胃管是否在胃內(nèi) 12 固定胃管 3 調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接 4 妥善固定減壓裝置于床旁 3 3 操作后 整理 20 擦干凈 患者 面部 注意胃管不可牽拉、折疊，不能自行分離胃管及減壓器，如有不適及時告知醫(yī)務人員 3 協(xié)助 患者 取舒適臥 位，告知注意事項，整理床單位 8 清理用物，分類處理 5 洗手，記錄 4 4