【正文】 和降壓作用相對較小 ， 與噻嗪類合用的目的主要是保鉀 。 螺內(nèi)酯 ， 有降低血壓及一定程度的利尿作用 。 耐受性好 ， 不良反應少 。 ? 在與大劑量 ACEI， ARB合用時 ， 在某些病人要警惕高鉀血癥 ， 如糖尿病 、 慢性腎功能不全病人 。 對減輕靶器官損害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效 。 ? 袢利尿劑 ， 如速尿 ， 也可與保鉀利尿劑合用 。 在治療頑固水腫時 ， 有時袢利尿劑與噻嗪類合用 ，容量不足和低鉀是常見的副作用 。 β 受體阻滯劑 +噻嗪類利尿劑 ? 支持該組合的證據(jù)有 STOP、 MRC及 ALLHAT等研究 。 噻嗪類利尿劑的劑量 ， 甚至 。 ? 利尿劑和 β受體阻滯劑均可降低血壓 。 但無試驗證明 ， β受體阻滯劑可降低高血壓患者的心血管發(fā)病率和死亡率 。 β受體阻滯劑加利尿劑組合對心血管發(fā)病率和死亡率的有益作用來自利尿劑治療 ， 對無并發(fā)癥的高血壓患者 ， 應避免這種在聯(lián)合用藥。 對老年病人更是如此 ， 他們常為單純收縮期高血壓 。 ? 心肌梗死后病人及 CHF病人 。 抗腎上腺素能藥＋利尿劑 ? 現(xiàn)在少用 。 抗腎上腺素能藥 ， 如甲基多巴 、 可樂定 、 利血平等對高血壓的病理生理有許多有益的作用 。 這些藥物減輕心臟 /血管肥厚 ， 減少蛋白尿， 維持心輸出量 ， 降低血管阻力及保持腎灌注 。即使在代謝綜合征的患者 ， 抗腎上腺素能藥對異常的內(nèi)分泌代謝也有有益的作用 ， 小劑量耐受好。 ? 在達到其它類別抗高血壓藥物相似療效時 ， 其副作用大 。 ? 無對心血管發(fā)病率和死亡率的循證醫(yī)學證據(jù) 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 大規(guī)模臨床試驗證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加的降壓作用 ， 非二氫吡啶類更強 。 因此 ，從血壓的角度看 ， 兩者合用是合理的 。 但利尿劑低鉀 ， 而鈣拮抗劑盡管不致低鉀 ， 有一些利鈉作用 。 因此 ， 兩者合用理論上使過多容量缺失 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起 ，而是用于直立時 ， 小動脈收縮減弱 ， 使毛細血管高壓所致 。 因此這種血管擴張性水腫對利尿劑反應不好 ， 而對阻斷 RAAS（ ACEI或ARB） 反應很好 。 鈣拮抗劑＋ β 受體阻滯劑 ? 短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量 ， 激活交感神經(jīng)系統(tǒng) ， 對心血管不利 。 長效鈣拮抗劑上述作用較小 ， 但部分二氫吡啶類單劑治療者 ， 數(shù)周后仍有這些作用 。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低交感神經(jīng)張力 。 ? 二氫吡啶類增加交感神經(jīng)活性的作用可為 β受體阻滯劑所抵消 。 因而這種組合在高血壓和冠心病是有用的 ， 也有循證醫(yī)學證據(jù) 。 ? 非二氫吡啶類不要與 β 受體阻滯劑合用 ， 對竇房結和房室傳導有相加的 。 β 受體阻滯劑 +ACEI/ARB ? 有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用 ， ALLHAT研究支持這種觀點 。 ? β 受體阻滯劑降壓作用在某種程度上 ， 與減少球旁細胞腎素釋放有關 。 腎素減少意味著可用于轉化為血管緊張素 Ⅱ 的血管緊張素 Ⅰ 減少 。 結果 ACEI作用的基質減少 ， 療效降低 。 對 ARB也是如此 。 ? 使用 ACEI或 ARB后 ， 由于負反饋機制 ， 球旁細胞被刺激 ， 分泌更多的腎素 。 這種 “ 代償 ” 性的腎素分泌可為 β 受體阻滯劑削弱 。 因此 ， 通過降低使用ACEI/ARB患者血腎素水平 ， β 受體阻滯劑應有相加的降壓作用 。 鈣拮抗劑＋ ARB ? 較之于 ACEI， ARB無咳嗽及血管性水腫的副作用 。 因而其療效非常類似于鈣拮抗劑＋ACEI， 但副作用更小 。 ARB對 2型糖尿病的腎保護作用明確 ， 對高血壓合并糖尿病的患者鈣拮抗劑＋ ARB是很好的選擇 。 ACEI＋ ARB ? 血壓和靶器官保護有相加作用 ， 對血壓的相加作用小 ， 對微量蛋白尿及 CHF病人的血流動力學的相加作用更明顯 （ CALM研究 ） 。 目前認為這個組合應作為嚴重高血壓 、 心力衰竭或蛋白尿患者治療的最后選擇 ， 特別適合于高血壓伴糖尿病腎病 ， 蛋白尿減少勝于單藥 。 鈣拮抗劑＋ ACEI ? 所有鈣拮抗劑都可與 ACEI合用 ， 合用可能具有協(xié)同降壓作用 。 ? 二氫吡啶類鈣拮抗劑增加交感神經(jīng)活性及RAAS活性 ， 這些作用可為 ACEI所抵消 。 這個組合在藥理上是有益的 。 支持的證據(jù)有 ELSA、 PREVENT、 INSIGHT及 SECURE等試驗 。 ACEI+利尿劑 ? 就降壓而言 ， 這個組合有明顯的相加作用 。 ? ACEI+利尿劑延長降壓療效 。 卡托普利單劑治療時 ， 每天至少給藥 2次 ， 最好 3次 ， 以達到 24小時降壓 。 但與 HCT合用后 ， 每天 1次即可 24小時降壓 。 ? 利尿劑刺激 RAAS， 及交感神經(jīng)系統(tǒng) 。 減弱利尿劑的降壓作用 。 阻斷 RAAS將拮抗這種代償作用 ， 進一步增加降壓療效 。 ACEI+利尿劑 ? 利尿劑可致低鉀及引起某種程度的胰島素抵抗及糖耐量異常 。 ACEI可拮抗這些作用 。 高尿酸血癥是利尿劑治療常見副作用 ， ACEI在一定程度上增加腎血流 ， 而腎血流量決定尿酸的排泄 。 ACEI有較小的降低尿酸作用 。 1 ARB+利尿劑 ? 前景好 。 無 ACEI副作用 。 ? 科素亞降尿酸作用 。 固定復方制劑 ① 為常用一類高血壓治療藥 ， 可用于 12級高 血壓 。 ② 優(yōu)點是使用方便 ， 改善治療依從性 ③ 缺點是不易調(diào)整劑量 ④ 注意相應組成成份的禁忌癥及不良反應 高血壓治療血壓達標時間 原則：能耐受 ， 盡早達標；長期達標 ? 對 12級高血壓且藥物能耐受 ， 血壓達標時間 412周 ? 對藥物耐受性差 ， 血壓達標可延長 ? 老年人 ， 血壓達標時間可適當延長 低劑量單藥治療 兩種藥物低劑量聯(lián)用 將正在使用的藥物加至足量 換用另一種藥物（低劑量） 2－ 3種藥物聯(lián)用 足量單藥治療 將正在使用的藥物加至足量 增加第三種藥物（低劑量） 三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量） 未達標 未達標 治療前的血壓水平有無 TOD和危險因素 以下兩種方案選擇其一 降壓治療方案 THE END .