【正文】 ．稱(chēng) Graham Steell雜音 。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓 三尖瓣區(qū)： ?局限于胸骨左緣第 5肋間，低調(diào)隆隆樣，見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極為少見(jiàn) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 連續(xù)性雜音： ?常見(jiàn)于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 ?雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)祥，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第 2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。 ?主肺動(dòng)脈隔缺損也可有類(lèi)似雜音，但位臵偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第 3肋間。此外冠狀動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音．但前者雜音柔和，后者有冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂的急性病史 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 無(wú)害性雜音 (innocent murmur)： ?在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下 (尤其是右側(cè) )可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，系頸靜脈血液快速回流產(chǎn)生，又稱(chēng) 頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲 。以手指壓迫頸靜脈，使血流暫時(shí)中斷，雜音即消失。還有在正常兒童及青年，鎖骨上可有輕而短的收縮期雜音，當(dāng)雙肩向后高度伸張可使雜音消失。該雜音發(fā)生原理尚不明確，可能來(lái)源于主動(dòng)脈弓的頭臂分支 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦音 (pericardial friction sound) ?指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。 ?音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦音相鑒別。 ?見(jiàn)于各種感染性心包炎，也可見(jiàn)于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈搏 ?脈率：正常值： 60100次 /分，平均約 72次 /分，兒童約 90次 /分，嬰幼兒可達(dá) 130次 /分 ?脈律 ?緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) ?強(qiáng)弱 ?脈波 * Average Pulse and Blood Pressure in Normal Children Age Birth 6mo 1yr 2yr 6yr 8yr 10yr Pulse 140 130 115 110 103 100 95 Systolic BP 70 90 90 92 95 100 105 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?正常脈：由升支 (叩擊波 )、波峰 (潮波 )和降支 (重搏波 )三部分構(gòu)成。升支發(fā)生在左室收縮早期；潮被，出現(xiàn)在收縮中、晚期；降支發(fā)生于心室舒張朗，在降支上有一切跡稱(chēng)重搏波 ?水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。檢查方法是握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過(guò)頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。此系脈壓差增大所致，常見(jiàn)于主動(dòng)脈露關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?遲脈 ：升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。主要見(jiàn)主動(dòng)脈辯狹窄。 ?重博脈 ：此脈為在某些病理情況下使正常的重持波增大，使一次心傅引起的脈被似二次，即收縮朗與舒張期各們及一次。見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病及長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。 ?交替脈 ：系節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。常見(jiàn)于高心病、急性心梗和主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全等。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?奇脈： 正常人吸氣時(shí)由于胸腔負(fù)壓增大，回心血量增多，肺循環(huán)流星也增多，因而左心搏出旦無(wú)明顯影響，脈搏強(qiáng)弱也無(wú)明顯變化。當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱．甚至不能們及，故又稱(chēng) “ 吸停脈 ” 。明顯的奇脈觸診時(shí)即可撿知，不明顯的可用血壓計(jì)檢測(cè)，吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)低10mmHg以上。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?無(wú)脈 ：即脈搏消失，可見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈央，后者系由于某部位動(dòng)脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ? 操作規(guī)程： ?被檢者半小時(shí)內(nèi)禁煙，在安靜環(huán)境下休息 510分鐘，取仰臥或坐位。通常測(cè)右上肢血壓，右上肢裸露伸直并輕度外展，肘部臵于心臟同一水平，將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約 3cm，氣袖之中央位于肱動(dòng)脈表面。捫及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽(tīng)診器胸件臵于搏動(dòng)上準(zhǔn)備聽(tīng)診。向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失．再升高 2030mmHg后，緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面根據(jù)聽(tīng)診結(jié)果讀出血壓值。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?Korotkoff 5期法 ：聽(tīng)到動(dòng)脈搏動(dòng)聲第一響時(shí)的血壓值為收縮壓 (第 l期 )，隨后聲音逐漸加強(qiáng)為第 2期，繼而出現(xiàn)柔和吹風(fēng)樣雜音為第 3期，再后音調(diào)突然變低鈍為第 4期，最終聲音消失即達(dá)第 5期。聲音消失時(shí)的血壓值即舒張壓。 ?收縮壓與舒張壓之差值為脈壓；舒張壓加1/3脈壓為平均動(dòng)脈壓。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?雙側(cè)上肢血壓差別顯著 ?正常雙上肢血壓差別達(dá) 10mmHg，超過(guò)此范圍屬異常，見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等。 ?上下肢血壓差異常 ?正常下肢血壓高于上肢達(dá) 2040mmHg，如下肢血壓低于上肢應(yīng)考慮主動(dòng)脈縮窄或胸腔主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。 ?脈壓改變 ?當(dāng)脈壓＞ 40mmHg．為脈壓增大，見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 ?若脈壓＜ 30mmHg，則為脈壓減小，可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)： ?24小時(shí)平均血壓＜ 130mmHg；白晝平均＜ 135／ 85mmHg；夜間平均＜125/75mmHg。 ?白晝血壓有兩個(gè)高峰，上午 8一 10am，下午 4一 6pm，夜間血壓較白晝下降＞ 10％稱(chēng)杓型，為正常晝夜節(jié)律。 ?單純性診所高血壓 (白大衣高血壓 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周?chē)苷? ?靜脈雜音 ?頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲 ?肝硬化門(mén)靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí)，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)聲 ?動(dòng)脈雜音 ?甲狀腺側(cè)葉連續(xù)性雜音 ?動(dòng)脈狹窄部位的收縮期雜音 ?動(dòng)靜脈瘺的連續(xù)性雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周?chē)苷? 陽(yáng)性周?chē)苷? ?槍擊音 在外周較大動(dòng)脈表面、常選擇股動(dòng)脈，輕放聽(tīng)診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢和嚴(yán)重貧血。 ? Duroziez雙重雜音 以聽(tīng)診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即 Duroziez雙重雜音，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等脈壓增大的疾病。 ?毛細(xì)血管搏動(dòng)征 用手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全等。 auscultation