【正文】 尚好的間接指標，還可作為二尖瓣分離術適應證的重要參考條件。 ?粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致 auscultation 舒張期額外心音 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮早期噴射音 (early systolic ejection sound) ?又稱 收縮早期喀喇音 (click) ?為高頻爆裂樣聲音，高調、短促而清脆，緊接于 S1之后約 ～ ，在心底部聽診最清楚。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損、空間隔缺損等疾病。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全與主動脈縮窄等。可由房室瓣，多數(shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫入左房，引起 “ 張帆 ” 樣聲響，臨床上稱為二尖瓣脫垂。在心尖區(qū)及其稍內側最清楚，可隨體位改變而變化。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 醫(yī)源性額外音 ?人工瓣膜替換術后額外心音 ?為音調高、響亮、短促的金屬樂音。 在心尖內側或胸骨左下緣最清楚 。 ?膈肌音： 發(fā)生在 S1之前 ， 伴上腹部肌肉收縮 ， 為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所產(chǎn)生 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 (cardiac murmurs) ?心臟雜音是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 (cardiac murmurs) ? 雜音產(chǎn)生的機制 1)血流加速 2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄 3)瓣膜關閉不全 4)異常血流通道 5)心腔異物或異常結構 6)大血管瘤樣擴張 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽診要點 ?最響部位和傳導方向 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽診要點 ?心動周期中的時期： 可分收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽診要點： ?性質：一般而言，功能性雜音較柔和，器質性雜音較粗糙。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽診要點： ?雜音形態(tài)有 5種： ?遞增型雜音：如二尖瓣狹窄； ?遞減型雜音：如主動脈瓣關閉不全： ?遞增遞減型雜音 ， 又稱菱形雜音：如主動脈瓣狹窄的收縮期雜音； ?連續(xù)型雜音：如動脈導管未閉的連續(xù)性雜音； ?一貫型雜音：強度大體保持一致 ， 如二尖瓣關閉不全的收縮期雜音 。雜音性質柔和、吹風樣、強度 2／ 6級，時限短，較局限。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?二尖瓣區(qū)： ?器質性： 主要見于風濕性二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。 ?二尖瓣脫垂綜合征 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?主動脈瓣區(qū) ： ?器質性： 多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音柔和，常有 A2亢進 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 肺動脈瓣區(qū) ： ?生理性：非常多見，尤其在青少年及兒童中。見于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等 ?器質性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強度在 3／ 6級以上，常伴有震顫且 P2減弱 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 三尖瓣區(qū) ： ?相對性： 多見于右心室擴大，三尖瓣相對性關閉不全。 ?器質性： 極少見，聽診特點與器質性二尖瓣關閉不全類似，但不傳至腋下。聽診特點為心尖 S1亢進，局限于心尖的舒張中、晚期低調、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。 ?原因為風濕性、先天性、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬凡綜合征所致主動脈瓣關閉不全 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 肺動脈瓣區(qū)： ?器質性病變引起者極少，多由于肺動脈擴張導致相對性關閉不全。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓 三尖瓣區(qū)： ?局限于胸骨左緣第 5肋間，低調隆隆樣，見于三尖瓣狹窄，極為少見 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 連續(xù)性雜音： ?常見于先心病動脈導管未閉。在胸骨左緣第 2肋間稍外側，常伴有震顫。此外冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音．但前者雜音柔和，后者有冠狀動脈竇瘤破裂的急性病史 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 無害性雜音 (innocent murmur)： ?在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下 (尤其是右側 )可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，系頸靜脈血液快速回流產(chǎn)生，又稱 頸靜脈營營聲 。還有在正常兒童及青年，鎖骨上可有輕而短的收縮期雜音，當雙肩向后高度伸張可使雜音消失。 ?音質粗糙、高音調、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。 ?見于各種感染性心包炎，也可見于風濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。升支發(fā)生在左室收縮早期；潮被，出現(xiàn)在收縮中、晚期；降支發(fā)生于心室舒張朗，在降支上有一切跡稱重搏波 ?水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。此系脈壓差增大所致，常見于主動脈露關閉不全、甲狀腺功能亢進、先心病動脈導管未閉和嚴重貧血。主要見主動脈辯狹窄。見于肥厚型梗阻性心肌病及長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。一般認為系左室收縮力強弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?奇脈： 正常人吸氣時由于胸腔負壓增大，回心血量增多，肺循環(huán)流星也增多，因而左心搏出旦無明顯影響，脈搏強弱也無明顯變化。明顯的奇脈觸診時即可撿知，不明顯的可用血壓計檢測，吸氣時收縮壓較呼氣時低10mmHg以上。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 血 壓 ? 操作規(guī)程： ?被檢者半小時內禁煙，在安靜環(huán)境下休息 510分鐘，取仰臥或坐位。捫及肱動脈搏動后，將聽診器胸件臵于搏動上準備聽診。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?Korotkoff 5期法 ：聽到動脈搏動聲第一響時的血壓值為收縮壓 (第 l期 )，隨后聲音逐漸加強為第 2期，繼而出現(xiàn)柔和吹風樣雜音為第 3期，再后音調突然變低鈍為第 4期，最終聲音消失即達第 5期。 ?收縮壓與舒張壓之差值為脈壓；舒張壓加1/3脈壓為平均動脈壓。 ?上下肢血壓差異常 ?正常下肢血壓高于上肢達 2040mmHg，如下肢血壓低于上肢應考慮主動脈縮窄或胸腔主動脈型大動脈炎等。 ?若脈壓＜ 30mmHg，則為脈壓減小，可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴重衰竭病人。 ?白晝血壓有兩個高峰，上午 8一 10am，下午 4一 6pm，夜間血壓較白晝下降＞ 10％稱杓型，為正常晝夜節(jié)律。主要見于主動脈瓣關閉不全、甲亢和嚴重貧血。 ?毛細血管搏動征 用手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜可使局部發(fā)白，當心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細血管搏動征。 auscultation