【正文】 主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢和嚴(yán)重貧血。 ?收縮壓與舒張壓之差值為脈壓；舒張壓加1/3脈壓為平均動脈壓。明顯的奇脈觸診時即可撿知，不明顯的可用血壓計檢測，吸氣時收縮壓較呼氣時低10mmHg以上。主要見主動脈辯狹窄。 ?音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓 三尖瓣區(qū)： ?局限于胸骨左緣第 5肋間，低調(diào)隆隆樣，見于三尖瓣狹窄，極為少見 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 連續(xù)性雜音： ?常見于先心病動脈導(dǎo)管未閉。見于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等 ?器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強度在 3／ 6級以上，常伴有震顫且 P2減弱 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 三尖瓣區(qū) ： ?相對性： 多見于右心室擴大，三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強度 2／ 6級，時限短，較局限。 在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚 。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。 auscultation 舒張期額外心音 test 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 開瓣音 (opening snap) ?又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后，聽診特點為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。 ?特點為音調(diào)低、強度弱、在 S2之后，與 S1和 S2的間距相仿，通常心率較快，因此類似馬奔跑。 ?通常分裂 (general splitting)是臨床上最為常見的 S2分裂，見于某些情況如右室排血時間 延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲 (如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等 )或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前 (如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等 )。 ?肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時， P2亢進(jìn)，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第 3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。 ?聽診特點為音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長 (持續(xù)約 )，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。 坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣 ， 臥位時心底部濁音界增寬 ， 為心包積液的特征性體征 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?5個聽診區(qū)： ?二尖瓣區(qū)： 位于心尖搏動最強點，又稱 心尖區(qū) ； ?肺動脈瓣區(qū)： 在胸骨左緣第 2肋間； ?主動脈瓣區(qū)： 位于胸骨右緣第 2肋間； ?主動脈瓣第二聽診區(qū)： 在胸骨左緣第 3肋間，又稱 Erb區(qū) ； ?三尖瓣區(qū)： 在胸骨下端左緣第 5助間 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?聽診順序 心尖區(qū) → 肺動脈瓣區(qū) → 主動脈瓣區(qū) → 主動脈瓣二區(qū) → 三尖瓣區(qū) ?聽診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心率 ?正常值成人為 60～ 100次 /分 ； ?凡成人心率超過 100次 /分 ，嬰幼兒心率超過 150次 /分稱為心動過速。 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心濁音界各部的組成 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 2 .左動脈 3 .肺動脈 4 .左主支氣管 5 .左心耳 6 .左心室 7 .右心室 8 .氣管 9 .上腔靜脈 10 .右肺動脈 11 .右主支氣管 12 .右心耳 13 .右心房 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心濁音界改變及其臨床意義 ?心外因素 ?心臟本身病變 肺胸、縱隔疾病 影響橫隔疾病 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心室增大 ?心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形（靴形心）。 ?病因 ： 由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦感 ?定義： 心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于心動周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。常見于主動脈病變或高血壓性心臟病。 ?心率低于 60次 /分稱為心動過緩 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心律 ?竇性心律不齊 (sinus arrhythmia) 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時心率增快，呼氣時減慢，一般無臨床意義 ?期前收縮 頻發(fā) (＞ 6次／分 )與偶發(fā) (＜ 6次 /分 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心房顫動 (atrial fibrillation)聽診心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和心率快于脈率、稱脈搏短絀 (pulse deficit)，常見于二尖瓣狹窄 ,冠心病 ,甲亢。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第二心音 ?心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張開始，約在 T波的終末或稍后 ?機制是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致 ?聽診特點為音調(diào)較高而脆，強度較 S1弱，歷時較短 (約 )，心底部最響 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 第一和第二心音的鑒別 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第三心音 ?時間在心室快速充盈期之末，距 S2后約～ ，為低頻低振幅的振動。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強度改變 ?S2減弱： ?由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或 P2減弱；如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音性質(zhì)改變 ?心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱， S S2極相似，可形成“ 單音律 ” 。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?固定分裂 (fixed splitting) ?指 S2分裂不受吸氣、呼氣的影響， S2分裂的兩個成分時距較固定。 ?與生理性 S3的主要區(qū)別是 S3見于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時易發(fā)現(xiàn)。 ?見于二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左房迅速流入左室時，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期額外心音 ? 收縮中、晚期喀喇音 (mid and late systolic click) ?為高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門路鎖的 KaTa樣聲音。 為起搏電流刺激心內(nèi)膜或心外膜的神經(jīng)組織 ， 引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致 。 ?相對性： 見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時增強，一般在 3/6級以下。 ?雜音粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)動祥，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷。發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來回性，與