【正文】 主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢和嚴(yán)重貧血。 ?收縮壓與舒張壓之差值為脈壓；舒張壓加1/3脈壓為平均動(dòng)脈壓。明顯的奇脈觸診時(shí)即可撿知，不明顯的可用血壓計(jì)檢測，吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)低10mmHg以上。主要見主動(dòng)脈辯狹窄。 ?音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓 三尖瓣區(qū)： ?局限于胸骨左緣第 5肋間，低調(diào)隆隆樣，見于三尖瓣狹窄，極為少見 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 連續(xù)性雜音： ?常見于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。見于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等 ?器質(zhì)性：見于肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強(qiáng)度在 3／ 6級(jí)以上，常伴有震顫且 P2減弱 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 三尖瓣區(qū) ： ?相對(duì)性： 多見于右心室擴(kuò)大，三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度 2／ 6級(jí)，時(shí)限短，較局限。 在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚 。見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等。 auscultation 舒張期額外心音 test 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 開瓣音 (opening snap) ?又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后，聽診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。 ?特點(diǎn)為音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在 S2之后，與 S1和 S2的間距相仿，通常心率較快，因此類似馬奔跑。 ?通常分裂 (general splitting)是臨床上最為常見的 S2分裂，見于某些情況如右室排血時(shí)間 延長，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲 (如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等 )或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前 (如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等 )。 ?肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)， P2亢進(jìn)，向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣第 3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。 ?聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長 (持續(xù)約 )，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣 ， 臥位時(shí)心底部濁音界增寬 ， 為心包積液的特征性體征 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?5個(gè)聽診區(qū)： ?二尖瓣區(qū)： 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱 心尖區(qū) ； ?肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 在胸骨左緣第 2肋間； ?主動(dòng)脈瓣區(qū)： 位于胸骨右緣第 2肋間； ?主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)： 在胸骨左緣第 3肋間，又稱 Erb區(qū) ； ?三尖瓣區(qū)： 在胸骨下端左緣第 5助間 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?聽診順序 心尖區(qū) → 肺動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣二區(qū) → 三尖瓣區(qū) ?聽診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心率 ?正常值成人為 60～ 100次 /分 ； ?凡成人心率超過 100次 /分 ，嬰幼兒心率超過 150次 /分稱為心動(dòng)過速。 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心濁音界各部的組成 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 2 .左動(dòng)脈 3 .肺動(dòng)脈 4 .左主支氣管 5 .左心耳 6 .左心室 7 .右心室 8 .氣管 9 .上腔靜脈 10 .右肺動(dòng)脈 11 .右主支氣管 12 .右心耳 13 .右心房 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心濁音界改變及其臨床意義 ?心外因素 ?心臟本身病變 肺胸、縱隔疾病 影響橫隔疾病 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心室增大 ?心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形（靴形心）。 ?病因 ： 由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦感 ?定義： 心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。常見于主動(dòng)脈病變或高血壓性心臟病。 ?心率低于 60次 /分稱為心動(dòng)過緩 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心律 ?竇性心律不齊 (sinus arrhythmia) 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，一般無臨床意義 ?期前收縮 頻發(fā) (＞ 6次／分 )與偶發(fā) (＜ 6次 /分 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心房顫動(dòng) (atrial fibrillation)聽診心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率、稱脈搏短絀 (pulse deficit)，常見于二尖瓣狹窄 ,冠心病 ,甲亢。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第二心音 ?心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張開始，約在 T波的終末或稍后 ?機(jī)制是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致 ?聽診特點(diǎn)為音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較 S1弱，歷時(shí)較短 (約 )，心底部最響 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 第一和第二心音的鑒別 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第三心音 ?時(shí)間在心室快速充盈期之末，距 S2后約～ ，為低頻低振幅的振動(dòng)。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?S2減弱： ?由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或 P2減弱；如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音性質(zhì)改變 ?心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱， S S2極相似，可形成“ 單音律 ” 。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?固定分裂 (fixed splitting) ?指 S2分裂不受吸氣、呼氣的影響， S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定。 ?與生理性 S3的主要區(qū)別是 S3見于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時(shí)易發(fā)現(xiàn)。 ?見于二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期額外心音 ? 收縮中、晚期喀喇音 (mid and late systolic click) ?為高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門路鎖的 KaTa樣聲音。 為起搏電流刺激心內(nèi)膜或心外膜的神經(jīng)組織 ， 引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致 。 ?相對(duì)性： 見于左心增大引起的二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在 3/6級(jí)以下。 ?雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)祥，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來回性，與