【正文】 心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或二尖瓣狹窄等。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心音 按心動(dòng)周期依次為第一心音 (Sl)，第二心音(S2)，第三心音 (S3)和第四心音 (S4)。 ?特點(diǎn)音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短 (約 )而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。通常上述時(shí)間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個(gè)聲音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S1分裂： ?當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時(shí)， S1的兩個(gè)成分相距 以上時(shí)，可出現(xiàn) S1分裂。 ?S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 ?舒張?jiān)缙诒捡R律則常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全時(shí) auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張晚期奔馬律 (late diastolic gallop) ?又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，實(shí)為增強(qiáng)的 S4 ?特點(diǎn)為音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距 S2較遠(yuǎn)，較接近 S1(S1前約 )，在心尖部稍內(nèi)側(cè)最清楚。 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包叩擊音、腫瘤撲落音 ?心包叩擊音 (pericardial knock) ?見于縮窄性心包炎者，在 S2后約 中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及 ?為舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包叩擊音、腫瘤撲落音 ?腫瘤撲落音 (tumor plop) ?見于心房粘液瘤患者．在心尖或其內(nèi)側(cè)肋骨左線第 4肋間．在 S2后約 ～ ，出現(xiàn)時(shí)間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。 ?出現(xiàn)在 S1后 ， 晚期喀喇音。早期、中期、晚期或全期雜音。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強(qiáng)度在 3／ 6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長，可占全收縮期，甚至遮蓋 S1，并向左腋下傳導(dǎo)?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 其他部位： ?常見的有胸骨左緣第 4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，有時(shí)呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病 ?室間隔缺損 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音 ?早期收縮期雜音 ?晚期收縮期雜音 ?全期收縮期雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 二尖瓣區(qū)： ?器質(zhì)性： 主要見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 ?主肺動(dòng)脈隔缺損也可有類似雜音，但位臵偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第 3肋間。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈搏 ?脈率：正常值： 60100次 /分，平均約 72次 /分，兒童約 90次 /分，嬰幼兒可達(dá) 130次 /分 ?脈律 ?緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) ?強(qiáng)弱 ?脈波 * Average Pulse and Blood Pressure in Normal Children Age Birth 6mo 1yr 2yr 6yr 8yr 10yr Pulse 140 130 115 110 103 100 95 Systolic BP 70 90 90 92 95 100 105 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?正常脈：由升支 (叩擊波 )、波峰 (潮波 )和降支 (重搏波 )三部分構(gòu)成。 ?交替脈 ：系節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。通常測(cè)右上肢血壓，右上肢裸露伸直并輕度外展，肘部臵于心臟同一水平，將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約 3cm，氣袖之中央位于肱動(dòng)脈表面。 ?脈壓改變 ?當(dāng)脈壓＞ 40mmHg．為脈壓增大，見于甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。主要見于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全等。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)： ?24小時(shí)平均血壓＜ 130mmHg；白晝平均＜ 135／ 85mmHg；夜間平均＜125/75mmHg。向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失．再升高 2030mmHg后，緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。常見于高心病、急性心梗和主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全等。檢查方法是握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。以手指壓迫頸靜脈，使血流暫時(shí)中斷，雜音即消失。 ?相對(duì)性： 主要見于較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音，稱 Austin Flint雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 主動(dòng)脈瓣區(qū)： ?AR 雜音呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣祥的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾坐位、 A2區(qū)最清楚。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且 A2減弱 ?相對(duì)性： 見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音的音色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣 (雷鳴樣 )、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等。 ?由于二尖瓣脫垂可能造成二尖瓣關(guān)閉不全。 ?產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉用力開啟或狹窄增厚的瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮早期噴射音 (early systolic ejection sound) ?肺動(dòng)脈收縮期噴射音： 在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。 ?多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等 舒張期額外心音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?重疊型奔馬律 (summation gallop)： ?為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。 ?是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。 ?電活動(dòng)延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 ?特點(diǎn)低頻低振幅振動(dòng)，不能被人耳所聞。第三心音可在青少年中聞及而第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理情況 ?正常心音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第一心音 ?心室的等容收縮期 ,約在 QRS波群開始后～ 。 ?常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病等。 ?叩診順序 先左界 ， 后右界 ， 由下而上 ， 由外而內(nèi) 。08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 哈醫(yī)大二院心內(nèi)科 聶宏剛 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢查 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟查 體的 基本條件 ?環(huán)境安靜 ?適當(dāng)光線 ?取臥位，醫(yī)生站在患者右側(cè) ?選取聽診器 ?鐘型： 適于聽低音調(diào)聲音 ?鼓型： 濾過部分低調(diào)音，適于聽高音調(diào)聲音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診