【正文】 長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。 ?機制主要是瓣膜起源學(xué)說。少數(shù)為特發(fā)性。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心房增大 ?左房顯著增大時，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，使心腰消失。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?右心室增大 :輕度增大時僅使絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。 左側(cè)在心尖搏動外 2～ 3cm處開始 ， 逐個肋間向上 ， 直至第 2肋間 。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。 ? 雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 心臟檢查 觸診 palpation 搏動 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 震顫（貓喘、 thrill ） 觸診 palpation 搏動 ?定義： 觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似 ?機制： 血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動形成湍流 → 瓣膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致 ?臨床意義： 為心血管器質(zhì)性病變的體征，見于先心及狹窄性瓣膜病變 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟觸診 —震顫（貓喘） 部 位 時 相 常 見 病 變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第二肋間 胸骨左緣 34肋間 胸骨左緣第二肋間 心尖區(qū) 心尖區(qū) 收縮期 收縮期 連續(xù)性 舒張期 收縮期 肺動脈瓣狹窄 室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉 二尖瓣狹窄 重度二尖瓣關(guān)閉不全 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 心包摩擦感 觸診 palpation 搏動 ?定義 ： 心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于心動周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。 ?病因： 由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。 測量其與胸骨中線間的垂直距離 。顯著增大時，叩診心界向左右兩側(cè)擴大，由于同時有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或二尖瓣狹窄等。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ? 左心房增大或合并肺動脈段擴大 ? 當(dāng)左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨形 ? 常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣形心、梨形心 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心包積液 心界向兩側(cè)增大且隨體位改變 。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心音 按心動周期依次為第一心音 (Sl)，第二心音(S2)，第三心音 (S3)和第四心音 (S4)。二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。 ?特點音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短 (約 )而強度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。 ?S2有兩個主要成分即主動脈瓣成分 (A2)和肺動脈瓣成分 (P2)，通常 P2在肺動脈瓣區(qū)最清晰， A2在主動脈瓣區(qū)最清楚 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強度改變 ? S2增強： ?體循環(huán)阻力增高或血流量增多時，亢進的A2可向心尖及肺動脈瓣區(qū)傳導(dǎo)，如高血壓、動脈粥祥硬化。通常上述時間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S1分裂： ?當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時， S1的兩個成分相距 以上時，可出現(xiàn) S1分裂。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?生理性分裂 (physiologic splitting) 多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左、右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而可出現(xiàn) S2分裂，尤其在青少年更常見。 ?S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張早期奔馬律 (protodiastolic gallop)： 最為常見，是病理性的 S3，又稱第三心音奔馬律。 ?舒張早期奔馬律則常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全時 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張晚期奔馬律 (late diastolic gallop) ?又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，實為增強的 S4 ?特點為音調(diào)較低，強度較弱，距 S2較遠，較接近 S1(S1前約 )，在心尖部稍內(nèi)側(cè)最清楚。 ?如兩種奔馬律同時出現(xiàn)而沒有重疊則聽診為 4個心音，稱舒張期 四音律 ，常見于心肌病或心力衰竭。 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包叩擊音、腫瘤撲落音 ?心包叩擊音 (pericardial knock) ?見于縮窄性心包炎者，在 S2后約 中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及 ?為舒張早期心室急速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包叩擊音、腫瘤撲落音 ?腫瘤撲落音 (tumor plop) ?見于心房粘液瘤患者．在心尖或其內(nèi)側(cè)肋骨左線第 4肋間．在 S2后約 ～ ，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。 ?主動脈收縮期噴射音： 在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。 ?出現(xiàn)在 S1后 ， 晚期喀喇音。 ?安置人工起搏器后額外音 ?起搏音： 發(fā)生于 S1前約 ～ ， 高頻 、 短促 、 帶喀喇音性質(zhì) 。早期、中期、晚期或全期雜音。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?體位對雜音的影響 ?左側(cè)臥位 (MS) ?前傾位 (AI) ?仰臥位 (MI、 TI、 PI) ?呼吸對雜音的影響 ?深吸氣 ， 右心回心血量增多 ， 使三尖瓣 、肺動脈瓣的雜音增強 ?深呼氣時 ， 二尖瓣 、 主動脈瓣雜音增強 ?運動對雜音的影響 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?二尖瓣區(qū)： ?功能性： 常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強度在 3／ 6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋 S1，并向左腋下傳導(dǎo)。呈柔和、吹風(fēng)樣，強度在 2／ 6級以下，時限較短 ?相對性：為肺多血或肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴張產(chǎn)生的肪動脈搏相對狹窄的雜音，聽診特點與生理性類似， P2亢進?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 其他部位： ?常見的有胸骨左緣第 4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音