【正文】 長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。 ?機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說(shuō)。少數(shù)為特發(fā)性。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心房增大 ?左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，使心腰消失。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?右心室增大 :輕度增大時(shí)僅使絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。 左側(cè)在心尖搏動(dòng)外 2～ 3cm處開(kāi)始 ， 逐個(gè)肋間向上 ， 直至第 2肋間 。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。 ? 雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽(tīng)診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 心臟檢查 觸診 palpation 搏動(dòng) 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 震顫（貓喘、 thrill ） 觸診 palpation 搏動(dòng) ?定義： 觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似 ?機(jī)制： 血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流 → 瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致 ?臨床意義： 為心血管器質(zhì)性病變的體征，見(jiàn)于先心及狹窄性瓣膜病變 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟觸診 —震顫（貓喘） 部 位 時(shí) 相 常 見(jiàn) 病 變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第二肋間 胸骨左緣 34肋間 胸骨左緣第二肋間 心尖區(qū) 心尖區(qū) 收縮期 收縮期 連續(xù)性 舒張期 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄 室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 二尖瓣狹窄 重度二尖瓣關(guān)閉不全 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 心包摩擦感 觸診 palpation 搏動(dòng) ?定義 ： 心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。 ?病因： 由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。 測(cè)量其與胸骨中線(xiàn)間的垂直距離 。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但雖向左卻不向下增大；常見(jiàn)于肺心病或二尖瓣狹窄等。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ? 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大 ? 當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿(mǎn)或膨出，心界形如梨形 ? 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱(chēng)二尖瓣形心、梨形心 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心包積液 心界向兩側(cè)增大且隨體位改變 。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽(tīng)診 ?心音 按心動(dòng)周期依次為第一心音 (Sl)，第二心音(S2)，第三心音 (S3)和第四心音 (S4)。二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。 ?特點(diǎn)音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短 (約 )而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。 ?S2有兩個(gè)主要成分即主動(dòng)脈瓣成分 (A2)和肺動(dòng)脈瓣成分 (P2)，通常 P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰， A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ? S2增強(qiáng)： ?體循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，亢進(jìn)的A2可向心尖及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)，如高血壓、動(dòng)脈粥祥硬化。通常上述時(shí)間差不能被人耳分辨，聽(tīng)診仍為一個(gè)聲音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S1分裂： ?當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時(shí)， S1的兩個(gè)成分相距 以上時(shí)，可出現(xiàn) S1分裂。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?生理性分裂 (physiologic splitting) 多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左、右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而可出現(xiàn) S2分裂，尤其在青少年更常見(jiàn)。 ?S2逆分裂是病理性體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop)： 最為常見(jiàn)，是病理性的 S3，又稱(chēng)第三心音奔馬律。 ?舒張?jiān)缙诒捡R律則常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全時(shí) auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張晚期奔馬律 (late diastolic gallop) ?又稱(chēng)收縮期前奔馬律或房性奔馬律，實(shí)為增強(qiáng)的 S4 ?特點(diǎn)為音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距 S2較遠(yuǎn)，較接近 S1(S1前約 )，在心尖部稍?xún)?nèi)側(cè)最清楚。 ?如兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)而沒(méi)有重疊則聽(tīng)診為 4個(gè)心音，稱(chēng)舒張期 四音律 ，常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭。 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包叩擊音、腫瘤撲落音 ?心包叩擊音 (pericardial knock) ?見(jiàn)于縮窄性心包炎者，在 S2后約 中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及 ?為舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包叩擊音、腫瘤撲落音 ?腫瘤撲落音 (tumor plop) ?見(jiàn)于心房粘液瘤患者．在心尖或其內(nèi)側(cè)肋骨左線(xiàn)第 4肋間．在 S2后約 ～ ，出現(xiàn)時(shí)間較開(kāi)瓣音晚，聲音類(lèi)似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。 ?主動(dòng)脈收縮期噴射音： 在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。 ?出現(xiàn)在 S1后 ， 晚期喀喇音。 ?安置人工起搏器后額外音 ?起搏音： 發(fā)生于 S1前約 ～ ， 高頻 、 短促 、 帶喀喇音性質(zhì) 。早期、中期、晚期或全期雜音。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?體位對(duì)雜音的影響 ?左側(cè)臥位 (MS) ?前傾位 (AI) ?仰臥位 (MI、 TI、 PI) ?呼吸對(duì)雜音的影響 ?深吸氣 ， 右心回心血量增多 ， 使三尖瓣 、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng) ?深呼氣時(shí) ， 二尖瓣 、 主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng) ?運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?二尖瓣區(qū)： ?功能性： 常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強(qiáng)度在 3／ 6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至遮蓋 S1，并向左腋下傳導(dǎo)。呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在 2／ 6級(jí)以下，時(shí)限較短 ?相對(duì)性：為肺多血或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肪動(dòng)脈搏相對(duì)狹窄的雜音，聽(tīng)診特點(diǎn)與生理性類(lèi)似， P2亢進(jìn)。可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 其他部位： ?常見(jiàn)的有胸骨左緣第 4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音