【正文】 呼吸無關(guān)，屏氣時摩擦音仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦音相鑒別。 ?重博脈 ：此脈為在某些病理情況下使正常的重持波增大，使一次心傅引起的脈被似二次，即收縮朗與舒張期各們及一次。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?無脈 ：即脈搏消失，可見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈央，后者系由于某部位動脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?雙側(cè)上肢血壓差別顯著 ?正常雙上肢血壓差別達 10mmHg，超過此范圍屬異常，見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。 ? Duroziez雙重雜音 以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即 Duroziez雙重雜音，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全等脈壓增大的疾病。 ?單純性診所高血壓 (白大衣高血壓 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 ?靜脈雜音 ?頸靜脈營營聲 ?肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲 ?動脈雜音 ?甲狀腺側(cè)葉連續(xù)性雜音 ?動脈狹窄部位的收縮期雜音 ?動靜脈瘺的連續(xù)性雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 陽性周圍血管征 ?槍擊音 在外周較大動脈表面、常選擇股動脈，輕放聽診器鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。聲音消失時的血壓值即舒張壓。當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱．甚至不能們及，故又稱 “ 吸停脈 ” 。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?遲脈 ：升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。該雜音發(fā)生原理尚不明確，可能來源于主動脈弓的頭臂分支 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦音 (pericardial friction sound) ?指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。雜音呈遞減型、吹風(fēng)祥、柔和常合并 P2亢進．稱 Graham Steell雜音 。呈柔和、吹風(fēng)樣，強度在 2／ 6級以下，時限較短 ?相對性：為肺多血或肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴張產(chǎn)生的肪動脈搏相對狹窄的雜音，聽診特點與生理性類似， P2亢進。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?體位對雜音的影響 ?左側(cè)臥位 (MS) ?前傾位 (AI) ?仰臥位 (MI、 TI、 PI) ?呼吸對雜音的影響 ?深吸氣 ， 右心回心血量增多 ， 使三尖瓣 、肺動脈瓣的雜音增強 ?深呼氣時 ， 二尖瓣 、 主動脈瓣雜音增強 ?運動對雜音的影響 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?二尖瓣區(qū)： ?功能性： 常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。 ?安置人工起搏器后額外音 ?起搏音： 發(fā)生于 S1前約 ～ ， 高頻 、 短促 、 帶喀喇音性質(zhì) 。 ?主動脈收縮期噴射音： 在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。 ?如兩種奔馬律同時出現(xiàn)而沒有重疊則聽診為 4個心音，稱舒張期 四音律 ，常見于心肌病或心力衰竭。 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張早期奔馬律 (protodiastolic gallop)： 最為常見，是病理性的 S3，又稱第三心音奔馬律。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?生理性分裂 (physiologic splitting) 多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左、右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而可出現(xiàn) S2分裂，尤其在青少年更常見。 ?S2有兩個主要成分即主動脈瓣成分 (A2)和肺動脈瓣成分 (P2)，通常 P2在肺動脈瓣區(qū)最清晰， A2在主動脈瓣區(qū)最清楚 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強度改變 ? S2增強： ?體循環(huán)阻力增高或血流量增多時，亢進的A2可向心尖及肺動脈瓣區(qū)傳導(dǎo)，如高血壓、動脈粥祥硬化。二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ? 左心房增大或合并肺動脈段擴大 ? 當(dāng)左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨形 ? 常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣形心、梨形心 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心包積液 心界向兩側(cè)增大且隨體位改變 。 測量其與胸骨中線間的垂直距離 。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?右心室增大 :輕度增大時僅使絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。少數(shù)為特發(fā)性。 ?機制由于心室快速充盈末血流沖擊室壁心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。 ?當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等， SS2均減輕時，聽診類似鐘擺聲，又稱 “ 鐘擺律 ” 或“ 胎心律 ” ?提示病情嚴重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 (splitting of heart sounds) ?定義： S1或 S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂 ?正常生理條件下，心室收縮與舒張時二個房室瓣與二個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉 ～ ，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約 。 ?先心病房間隔缺損有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，致 S2分裂；當(dāng)吸氣時，回心血流增加，但右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，因此其 S2分裂的時距較固定 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂： ?反常分裂 (paradoxical splitting)： ?又稱逆分裂 (reversed splitting)， 指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。 S3與 S2的間距近于 S1與 S2的間距，且在坐位或立位時 S3可消失。 ?開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件?？捎煞渴野辏鄶?shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫入左房，引起 “ 張帆 ” 樣聲響，臨床上稱為二尖瓣脫垂。 ?膈肌音： 發(fā)生在 S1之前 ， 伴上腹部肌肉收縮 ， 為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所產(chǎn)生 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 (cardiac murmurs) ?心臟雜音是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 (cardiac murmur