【正文】 呼吸無(wú)關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦音相鑒別。 ?重博脈 ：此脈為在某些病理情況下使正常的重持波增大，使一次心傅引起的脈被似二次，即收縮朗與舒張期各們及一次。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?無(wú)脈 ：即脈搏消失，可見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈央，后者系由于某部位動(dòng)脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?雙側(cè)上肢血壓差別顯著 ?正常雙上肢血壓差別達(dá) 10mmHg，超過(guò)此范圍屬異常，見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等。 ? Duroziez雙重雜音 以聽(tīng)診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即 Duroziez雙重雜音，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等脈壓增大的疾病。 ?單純性診所高血壓 (白大衣高血壓 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 ?靜脈雜音 ?頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲 ?肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí)，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)聲 ?動(dòng)脈雜音 ?甲狀腺側(cè)葉連續(xù)性雜音 ?動(dòng)脈狹窄部位的收縮期雜音 ?動(dòng)靜脈瘺的連續(xù)性雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 陽(yáng)性周圍血管征 ?槍擊音 在外周較大動(dòng)脈表面、常選擇股動(dòng)脈，輕放聽(tīng)診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。聲音消失時(shí)的血壓值即舒張壓。當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱．甚至不能們及，故又稱 “ 吸停脈 ” 。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?遲脈 ：升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。該雜音發(fā)生原理尚不明確，可能來(lái)源于主動(dòng)脈弓的頭臂分支 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦音 (pericardial friction sound) ?指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。雜音呈遞減型、吹風(fēng)祥、柔和常合并 P2亢進(jìn)．稱 Graham Steell雜音 。呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在 2／ 6級(jí)以下，時(shí)限較短 ?相對(duì)性：為肺多血或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肪動(dòng)脈搏相對(duì)狹窄的雜音，聽(tīng)診特點(diǎn)與生理性類似， P2亢進(jìn)。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?體位對(duì)雜音的影響 ?左側(cè)臥位 (MS) ?前傾位 (AI) ?仰臥位 (MI、 TI、 PI) ?呼吸對(duì)雜音的影響 ?深吸氣 ， 右心回心血量增多 ， 使三尖瓣 、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng) ?深呼氣時(shí) ， 二尖瓣 、 主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng) ?運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?二尖瓣區(qū)： ?功能性： 常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。 ?安置人工起搏器后額外音 ?起搏音： 發(fā)生于 S1前約 ～ ， 高頻 、 短促 、 帶喀喇音性質(zhì) 。 ?主動(dòng)脈收縮期噴射音： 在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。 ?如兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)而沒(méi)有重疊則聽(tīng)診為 4個(gè)心音，稱舒張期 四音律 ，常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭。 auscultation 舒張期額外心音 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop)： 最為常見(jiàn)，是病理性的 S3，又稱第三心音奔馬律。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?生理性分裂 (physiologic splitting) 多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左、右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而可出現(xiàn) S2分裂，尤其在青少年更常見(jiàn)。 ?S2有兩個(gè)主要成分即主動(dòng)脈瓣成分 (A2)和肺動(dòng)脈瓣成分 (P2)，通常 P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰， A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ? S2增強(qiáng)： ?體循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，亢進(jìn)的A2可向心尖及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)，如高血壓、動(dòng)脈粥祥硬化。二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ? 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大 ? 當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨形 ? 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣形心、梨形心 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心包積液 心界向兩側(cè)增大且隨體位改變 。 測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離 。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?右心室增大 :輕度增大時(shí)僅使絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。少數(shù)為特發(fā)性。 ?機(jī)制由于心室快速充盈末血流沖擊室壁心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。 ?當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等， SS2均減輕時(shí)，聽(tīng)診類似鐘擺聲，又稱 “ 鐘擺律 ” 或“ 胎心律 ” ?提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 (splitting of heart sounds) ?定義： S1或 S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即稱心音分裂 ?正常生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時(shí)二個(gè)房室瓣與二個(gè)半月瓣的關(guān)閉并非絕對(duì)同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉 ～ ，肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣約 。 ?先心病房間隔缺損有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，致 S2分裂；當(dāng)吸氣時(shí)，回心血流增加，但右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，因此其 S2分裂的時(shí)距較固定 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂： ?反常分裂 (paradoxical splitting)： ?又稱逆分裂 (reversed splitting)， 指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。 S3與 S2的間距近于 S1與 S2的間距，且在坐位或立位時(shí) S3可消失。 ?開(kāi)瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。可由房室瓣，多數(shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫入左房，引起 “ 張帆 ” 樣聲響，臨床上稱為二尖瓣脫垂。 ?膈肌音： 發(fā)生在 S1之前 ， 伴上腹部肌肉收縮 ， 為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所產(chǎn)生 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 (cardiac murmurs) ?心臟雜音是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 (cardiac murmur