【正文】 數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長，左、右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而可出現(xiàn) S2分裂，尤其在青少年更常見。 ?如兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)而沒有重疊則聽診為 4個(gè)心音，稱舒張期 四音律 ，常見于心肌病或心力衰竭。 ?安置人工起搏器后額外音 ?起搏音： 發(fā)生于 S1前約 ～ ， 高頻 、 短促 、 帶喀喇音性質(zhì) 。呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在 2／ 6級以下，時(shí)限較短 ?相對性：為肺多血或肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肪動脈搏相對狹窄的雜音，聽診特點(diǎn)與生理性類似， P2亢進(jìn)。該雜音發(fā)生原理尚不明確，可能來源于主動脈弓的頭臂分支 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦音 (pericardial friction sound) ?指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱．甚至不能們及，故又稱 “ 吸停脈 ” 。 ?單純性診所高血壓 (白大衣高血壓 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 ?靜脈雜音 ?頸靜脈營營聲 ?肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí)，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲 ?動脈雜音 ?甲狀腺側(cè)葉連續(xù)性雜音 ?動脈狹窄部位的收縮期雜音 ?動靜脈瘺的連續(xù)性雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 陽性周圍血管征 ?槍擊音 在外周較大動脈表面、常選擇股動脈，輕放聽診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?雙側(cè)上肢血壓差別顯著 ?正常雙上肢血壓差別達(dá) 10mmHg，超過此范圍屬異常，見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。 ?重博脈 ：此脈為在某些病理情況下使正常的重持波增大，使一次心傅引起的脈被似二次，即收縮朗與舒張期各們及一次。 ?雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動祥，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。 ?相對性： 見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期額外心音 ? 收縮中、晚期喀喇音 (mid and late systolic click) ?為高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門路鎖的 KaTa樣聲音。 ?與生理性 S3的主要區(qū)別是 S3見于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時(shí)易發(fā)現(xiàn)。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?S2減弱： ?由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或 P2減弱；如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音性質(zhì)改變 ?心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱， S S2極相似，可形成“ 單音律 ” 。 ?心率低于 60次 /分稱為心動過緩 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心律 ?竇性心律不齊 (sinus arrhythmia) 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，一般無臨床意義 ?期前收縮 頻發(fā) (＞ 6次／分 )與偶發(fā) (＜ 6次 /分 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心房顫動 (atrial fibrillation)聽診心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率、稱脈搏短絀 (pulse deficit)，常見于二尖瓣狹窄 ,冠心病 ,甲亢。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦感 ?定義： 心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于心動周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心濁音界各部的組成 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 2 .左動脈 3 .肺動脈 4 .左主支氣管 5 .左心耳 6 .左心室 7 .右心室 8 .氣管 9 .上腔靜脈 10 .右肺動脈 11 .右主支氣管 12 .右心耳 13 .右心房 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心濁音界改變及其臨床意義 ?心外因素 ?心臟本身病變 肺胸、縱隔疾病 影響橫隔疾病 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心室增大 ?心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形（靴形心）。 ?聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長 (持續(xù)約 )，與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 ?通常分裂 (general splitting)是臨床上最為常見的 S2分裂，見于某些情況如右室排血時(shí)間 延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲 (如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等 )或左室射血時(shí)間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前 (如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等 )。 auscultation 舒張期額外心音 test 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 開瓣音 (opening snap) ?又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后，聽診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。 在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚 。見于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等 ?器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強(qiáng)度在 3／ 6級以上，常伴有震顫且 P2減弱 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 三尖瓣區(qū) ： ?相對性： 多見于右心室擴(kuò)大，三尖瓣相對性關(guān)閉不全。 ?音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。明顯的奇脈觸診時(shí)即可撿知，不明顯的可用血壓計(jì)檢測，吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)低10mmHg以上。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢和嚴(yán)重貧血。 ?收縮壓與舒張壓之差值為脈壓；舒張壓加1/3脈壓為平均動脈壓。主要見主動脈辯狹窄。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓 三尖瓣區(qū)： ?局限于胸骨左緣第 5肋間，低調(diào)隆隆樣，見于三尖瓣狹窄，極為少見 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 連續(xù)性雜音： ?常見于先心病動脈導(dǎo)管未閉。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度 2／ 6級，時(shí)限短，較局限。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。 ?特點(diǎn)為音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在 S2之后，與 S1和 S2的間距相仿，通常心率較快，因此類似馬奔跑。 ?肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)， P2亢進(jìn)，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第 3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。 坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣 ， 臥位時(shí)心底部濁音界增寬 ， 為心包積液的特征性體征 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?5個(gè)聽診區(qū)： ?二尖瓣