【正文】 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心濁音界改變及其臨床意義 ?心外因素 ?心臟本身病變 肺胸、縱隔疾病 影響橫隔疾病 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心室增大 ?心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形（靴形心）。常見于主動脈病變或高血壓性心臟病。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?右心室增大 :輕度增大時(shí)僅使絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或二尖瓣狹窄等。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?雙心室增大： ?心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱普大形。 ?常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病等。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心房增大 ?左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，使心腰消失。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ? 左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大 ? 當(dāng)左房與肺動脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨形 ? 常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣形心、梨形心 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心包積液 心界向兩側(cè)增大且隨體位改變 。 坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣 ， 臥位時(shí)心底部濁音界增寬 ， 為心包積液的特征性體征 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?5個(gè)聽診區(qū)： ?二尖瓣區(qū)： 位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱 心尖區(qū) ； ?肺動脈瓣區(qū)： 在胸骨左緣第 2肋間； ?主動脈瓣區(qū)： 位于胸骨右緣第 2肋間； ?主動脈瓣第二聽診區(qū)： 在胸骨左緣第 3肋間，又稱 Erb區(qū) ； ?三尖瓣區(qū)： 在胸骨下端左緣第 5助間 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?聽診順序 心尖區(qū) → 肺動脈瓣區(qū) → 主動脈瓣區(qū) → 主動脈瓣二區(qū) → 三尖瓣區(qū) ?聽診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心率 ?正常值成人為 60～ 100次 /分 ； ?凡成人心率超過 100次 /分 ，嬰幼兒心率超過 150次 /分稱為心動過速。 ?心率低于 60次 /分稱為心動過緩 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心律 ?竇性心律不齊 (sinus arrhythmia) 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，一般無臨床意義 ?期前收縮 頻發(fā) (＞ 6次／分 )與偶發(fā) (＜ 6次 /分 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心房顫動 (atrial fibrillation)聽診心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率、稱脈搏短絀 (pulse deficit)，常見于二尖瓣狹窄 ,冠心病 ,甲亢。少數(shù)為特發(fā)性。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心音 按心動周期依次為第一心音 (Sl)，第二心音(S2)，第三心音 (S3)和第四心音 (S4)。正常情況下，只能聽到第一、第二心音。第三心音可在青少年中聞及而第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理情況 ?正常心音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第一心音 ?心室的等容收縮期 ,約在 QRS波群開始后～ 。 ?機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說。二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。 ?聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長 (持續(xù)約 )，與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第二心音 ?心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張開始，約在 T波的終末或稍后 ?機(jī)制是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致 ?聽診特點(diǎn)為音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較 S1弱，歷時(shí)較短 (約 )，心底部最響 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 第一和第二心音的鑒別 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第三心音 ?時(shí)間在心室快速充盈期之末，距 S2后約～ ，為低頻低振幅的振動。 ?機(jī)制由于心室快速充盈末血流沖擊室壁心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。 ?特點(diǎn)音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短 (約 )而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。正常情況只在兒童和青少年中聽到 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第四心音 ?時(shí)間心室舒張末期，約在第一心音前 (收縮期前 ) ?機(jī)制一般認(rèn)為 S4的產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu) (房室瓣裝臵，包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌 )突然緊張振動有關(guān)。 ?特點(diǎn)低頻低振幅振動，不能被人耳所聞。在病理情況下如能聽到 S4，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音的改變及其臨床意義 ?心音強(qiáng)度改變 ?胸壁厚度、肺含氣量等 ?心室收縮力與心排血量，瓣膜位臵的高低，瓣膜的活動性及其與周圍組織的碰擊 (如人工瓣與瓣環(huán) )等 ?心音性質(zhì)改變 ?心音分裂 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?第一心音強(qiáng)度的改變 ?S1增強(qiáng) ?二尖瓣位臵低垂：二尖瓣狹窄 ?心動過速及心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)：高熱、貧血、甲亢等 ? Ⅲ 度 AVB “大炮音 ” (cannon sound) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?S1減弱 ?心室收縮前二尖瓣位臵較高： MR AR ?P—R間期延長 ?心肌收縮力減弱 :心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心衰等 ?S1強(qiáng)弱不等 ?心房顫動和完全性房室傳導(dǎo)阻滯 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?第二心音強(qiáng)度的改變 ?循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響 S2的主要因素。 ?S2有兩個(gè)主要成分即主動脈瓣成分 (A2)和肺動脈瓣成分 (P2)，通常 P2在肺動脈瓣區(qū)最清晰， A2在主動脈瓣區(qū)最清楚 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ? S2增強(qiáng)： ?體循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，亢進(jìn)的A2可向心尖及肺動脈瓣區(qū)傳導(dǎo)，如高血壓、動脈粥祥硬化。 ?肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)， P2亢進(jìn)，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第 3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?S2減弱： ?由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或 P2減弱；如低血壓、主