【正文】 《 雜病源流犀燭 》 （沈金鰲）等。 在溫病學(xué)方面有突出進(jìn)展 ： 《 外感溫?zé)岵∑?》 ：清，葉天士。創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法，重視察舌驗(yàn)齒等診法。 《 溫病條辨 》 ：清，吳塘。創(chuàng)三焦辨證法。其他還有很多有關(guān)熱病診療專(zhuān)著。 新中國(guó)成立以后 ， 《 中醫(yī)診斷學(xué) 》 在學(xué)科上獨(dú)立出來(lái) ， 使之更系統(tǒng)完整準(zhǔn)確 ， 在教學(xué) 、 醫(yī)療及科研各方面都有飛躍發(fā)展 。 中診學(xué)習(xí)方法 緒論 ? 熟悉理論 ? 臨床實(shí)踐 ? 辨證思維 診法 上篇 診法 一、問(wèn)診 二、望診 三、舌診 四、聞診 五、脈診 六、按診 中醫(yī)診斷學(xué) 問(wèn) 診 診法 問(wèn)診概念：醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的的詢問(wèn)，以了解疾病的方法。 問(wèn)診是中醫(yī)診察疾病的基本方法之一。早在《 內(nèi)經(jīng) 》 中就有關(guān)于問(wèn)診的具體內(nèi)容，為中醫(yī)問(wèn)診奠定了基礎(chǔ)；后來(lái)不斷充實(shí)完善，張介賓在《 景岳全書(shū) 》 中歸納為十問(wèn)，便于臨床應(yīng)用；喻家言在 《 寓意草 》 中所擬病歷書(shū)寫(xiě)格式對(duì)問(wèn)診內(nèi)容作了詳細(xì)規(guī)定，已與現(xiàn)代病案內(nèi)容相近似。 問(wèn)診概說(shuō) 診法 第一節(jié) 問(wèn)診的意義與方法 一、問(wèn)診的意義 很多病情資料，如病史、自覺(jué)癥狀等，只有通過(guò)問(wèn)診才能獲得； 在疾病早期只有自覺(jué)癥狀，而無(wú)明顯客觀體征時(shí)，只有通過(guò)問(wèn)診，才能抓住疾病的線索，做出診斷； 問(wèn)診為其他診法提供一個(gè)大體的查病范圍，并了解患者的思想狀況，從而有助于疾病的診斷與治療。 診法 二 、 問(wèn)診的方法 “問(wèn)而知之謂之工”，指問(wèn)診除需要堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還須有一定的技巧。臨床應(yīng)注意以下幾方面： 環(huán)境要安靜適宜。 態(tài)度既要嚴(yán)肅認(rèn)真，又要和謁可親。 語(yǔ)言通俗易懂。 避免資料片面失真。一是要全面，二是進(jìn)行必要的、有目的的提示，但切不可暗示病人，以免片面失真。 重視主訴的詢問(wèn)。 對(duì)危重病人則應(yīng)有重點(diǎn)地扼要詢問(wèn)，及時(shí)搶救，待病情緩解后，再補(bǔ)充詢問(wèn)。 第二節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容 診法 一、一般情況 內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。 意義：一是便于聯(lián)系與隨訪；二是獲得有關(guān)病情資料，有利于診斷。 二、主訴 概念：病人就診時(shí)感到最明顯、最痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。 意義：主訴往往是疾病的主要矛盾所在，通過(guò)主訴，可以初步估計(jì)疾病的范疇的類(lèi)別，以及病情的輕重緩急。是了解、分析和認(rèn)識(shí)疾病的重要線索，具有重要的診斷價(jià)值。 方法：要善于抓住主訴，確定主癥，圍繞主癥深入詢問(wèn)，全面診察。 內(nèi)容：主述的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間等。 診法 三、現(xiàn)病史 概念：指病人該疾病從起病到此次就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治的經(jīng)過(guò)。包括以下四個(gè)方面： 發(fā)病情況 發(fā)病時(shí)間，突發(fā)或緩發(fā)； 發(fā)病的原因或誘因； 最初癥狀及其部位、性質(zhì)； 診治經(jīng)過(guò)。 病變過(guò)程 一般按時(shí)間先后順序進(jìn)行詢問(wèn)，可了解疾病邪正斗爭(zhēng)情況及其發(fā)展趨勢(shì)。 診治經(jīng)過(guò) 了解診治情況，可作為當(dāng)前診治的參考。 現(xiàn)在癥狀 為問(wèn)診的主要內(nèi)容，后面有專(zhuān)門(mén)論述。 診法 四、既往史 概念：即過(guò)去病史，指病人既往的健康狀況和患病情況。 既往健康狀況。 既往患病情況。 五、個(gè)人生活史 生活經(jīng)歷。 精神情志。 飲食起居。 婚姻生育。 小兒出生前后情況。 六、家族史 主要了解遺傳病及傳染病情況。 診法 第三節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥 概念：詢問(wèn)病人就診時(shí)所感受的痛苦和不適，以及與病情相關(guān)的全身情況，用以診斷疾病的方法。 意義：癥狀是病人在疾病狀態(tài)下的異常感覺(jué)，只通過(guò)問(wèn)診才能察知?，F(xiàn)在癥是疾病現(xiàn)階段病理變化的客觀反映，是醫(yī)生診病辨證的主要依據(jù)，是問(wèn)診的主要內(nèi)容。 “十問(wèn)歌”內(nèi)容言簡(jiǎn)意賅，臨床具有一定指導(dǎo)意義，但應(yīng)用時(shí)不能千篇一律地機(jī)械套問(wèn)。 一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲數(shù)閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。 一、問(wèn)寒熱 診法 寒熱概念： “寒”，指病人有怕冷的感覺(jué)，臨床有以下三種情況： 惡風(fēng)：遇風(fēng)感冷，避之可緩； 惡寒：病人自覺(jué)怕冷，加衣被近火取緩而不能緩解者； 畏寒：病人自覺(jué)怕冷，加衣被近火取緩可以緩解者。 “熱”，指體溫升高；或雖體溫正常而病人自覺(jué)全身或局部發(fā)熱。 寒熱病機(jī)： 取決于病邪性質(zhì)及陰陽(yáng)盛衰兩方面。 邪氣致?。焊惺芎?，寒為陰邪，其性清冷，則惡寒； 感受熱邪，熱為陽(yáng)邪，其性炎熱，則發(fā)熱。 陰陽(yáng)失調(diào)：陽(yáng)盛則熱，陰虛（陽(yáng)亢）則熱，熱為陽(yáng)征； 陰盛則寒，陽(yáng)虛（陰盛）則寒，寒為陰象。 張景岳曰：“寒熱者，陰陽(yáng)之化也?！薄瓣庩?yáng)不可見(jiàn)，寒熱見(jiàn)之。” 寒熱內(nèi)容： 有否寒熱；寒熱是否同時(shí)出現(xiàn)，孰輕孰重；寒熱之新久；持 續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短；有否特定時(shí)間或部位；寒熱與體溫的關(guān)系；寒熱消長(zhǎng) 的條件及其兼癥等。 惡寒與畏寒 證候 表現(xiàn)特點(diǎn) 病機(jī) 證型 惡寒 自覺(jué)寒冷，加衣被近火 寒邪侵襲，陽(yáng)氣被遏 實(shí)寒證 爐仍不能解其寒 畏寒 經(jīng)常怕冷，但加衣被， 陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛 虛寒證 近火爐可以緩解 惡風(fēng) 遇風(fēng)覺(jué)冷，避風(fēng)可緩解 風(fēng)性開(kāi)泄，肌腠疏松 傷風(fēng)證 診法 問(wèn)寒熱內(nèi)容 診法 寒熱 惡寒發(fā)熱 但寒不熱 但熱不寒 寒熱往來(lái) 發(fā)熱重惡寒輕 外感風(fēng)熱表證 惡寒重發(fā)熱輕 外感風(fēng)寒表證 發(fā)熱輕而惡風(fēng) 傷風(fēng)表證 新病惡寒 里實(shí)寒證 久病畏寒 里虛寒證 壯熱 里實(shí)熱證 潮熱 微熱 陰虛、血虛、氣虛或氣郁 發(fā)無(wú)定時(shí) 少陽(yáng)半表半里證 發(fā)有定時(shí) 瘧疾 日晡潮熱 陽(yáng)明腑實(shí)證； 身熱不揚(yáng)，午后熱甚 濕溫??； 五心煩熱，夜間潮熱 陰虛證 或熱入營(yíng)陰 診法 概念：寒惡與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，見(jiàn)于表證。 病機(jī)：外邪侵襲肌表，正邪相爭(zhēng)，衛(wèi)陽(yáng)失宣。衛(wèi)陽(yáng)被遏，失于溫煦，則惡寒；邪氣外束，衛(wèi)陽(yáng)失宣，則郁而發(fā)熱。 惡寒重發(fā)熱輕 怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱，見(jiàn)于風(fēng)寒表證。外感風(fēng)寒，寒為陰邪，約束肌表，郁閉衛(wèi)陽(yáng)，故惡寒重而發(fā)熱輕。 發(fā)熱輕而惡風(fēng) 自覺(jué)輕微發(fā)熱，并遇風(fēng)即冷、而避之可緩，見(jiàn)于傷風(fēng)表證。外感風(fēng)邪，風(fēng)性開(kāi)泄，肌腠疏松，陽(yáng)郁不甚。 發(fā)熱重惡寒輕 自覺(jué)發(fā)熱較重，并有輕微怕冷，見(jiàn)于風(fēng)熱表證。外感風(fēng)熱，熱為陽(yáng)邪，易致陽(yáng)盛，故發(fā)熱明顯；兼有風(fēng)邪，致腠理開(kāi)泄，故有輕微惡寒。 外感病寒熱輕重，不僅與感邪性質(zhì)有關(guān)，且與感邪的輕重及正氣的盛衰有關(guān)。感邪輕則寒熱俱輕；感邪重則寒熱俱重；邪正俱盛則寒熱俱重；邪盛正衰則惡寒重而發(fā)熱輕。 注：有一分惡寒便有一分表證；寒戰(zhàn)高熱亦見(jiàn)于里熱證，為邪正劇爭(zhēng)之征。 （一）惡寒發(fā)熱 診法 概念：只有怕冷而無(wú)發(fā)熱，見(jiàn)于里寒證。 分類(lèi)： 新病惡寒 特點(diǎn)：病人突然怕冷，體溫不高，兼有四肢不溫， 或脘腹肢體冷痛，或吐瀉，或咳喘痰鳴，脈沉緊。 病因病機(jī)：感寒較重，直中臟腑、經(jīng)絡(luò)，陰寒內(nèi) 盛，郁遏陽(yáng)氣而不能外達(dá)。 主?。憾酁槔飳?shí)寒證。 久病畏寒 特點(diǎn)：病人經(jīng)常怕冷，四肢不溫，得溫可緩，兼有