【正文】 伴震顫，有時(shí)呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病 ?室間隔缺損 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音 ?早期收縮期雜音 ?晚期收縮期雜音 ?全期收縮期雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 二尖瓣區(qū)： ?器質(zhì)性： 主要見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。雜音呈遞減型、吹風(fēng)祥、柔和常合并 P2亢進(jìn)．稱 Graham Steell雜音 。 ?主肺動(dòng)脈隔缺損也可有類似雜音，但位臵偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第 3肋間。該雜音發(fā)生原理尚不明確，可能來源于主動(dòng)脈弓的頭臂分支 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心包摩擦音 (pericardial friction sound) ?指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈搏 ?脈率：正常值： 60100次 /分，平均約 72次 /分，兒童約 90次 /分，嬰幼兒可達(dá) 130次 /分 ?脈律 ?緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) ?強(qiáng)弱 ?脈波 * Average Pulse and Blood Pressure in Normal Children Age Birth 6mo 1yr 2yr 6yr 8yr 10yr Pulse 140 130 115 110 103 100 95 Systolic BP 70 90 90 92 95 100 105 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?正常脈：由升支 (叩擊波 )、波峰 (潮波 )和降支 (重搏波 )三部分構(gòu)成。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?遲脈 ：升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。 ?交替脈 ：系節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱．甚至不能們及，故又稱 “ 吸停脈 ” 。通常測(cè)右上肢血壓，右上肢裸露伸直并輕度外展，肘部臵于心臟同一水平，將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約 3cm，氣袖之中央位于肱動(dòng)脈表面。聲音消失時(shí)的血壓值即舒張壓。 ?脈壓改變 ?當(dāng)脈壓＞ 40mmHg．為脈壓增大，見于甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 ?單純性診所高血壓 (白大衣高血壓 ) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 ?靜脈雜音 ?頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲 ?肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí)，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)聲 ?動(dòng)脈雜音 ?甲狀腺側(cè)葉連續(xù)性雜音 ?動(dòng)脈狹窄部位的收縮期雜音 ?動(dòng)靜脈瘺的連續(xù)性雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管雜音及周圍血管征 陽性周圍血管征 ?槍擊音 在外周較大動(dòng)脈表面、常選擇股動(dòng)脈，輕放聽診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全等。 ? Duroziez雙重雜音 以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即 Duroziez雙重雜音，主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等脈壓增大的疾病。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)： ?24小時(shí)平均血壓＜ 130mmHg；白晝平均＜ 135／ 85mmHg；夜間平均＜125/75mmHg。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?雙側(cè)上肢血壓差別顯著 ?正常雙上肢血壓差別達(dá) 10mmHg，超過此范圍屬異常，見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等。向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失．再升高 2030mmHg后，緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?無脈 ：即脈搏消失，可見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈央，后者系由于某部位動(dòng)脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失。常見于高心病、急性心梗和主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全等。 ?重博脈 ：此脈為在某些病理情況下使正常的重持波增大，使一次心傅引起的脈被似二次，即收縮朗與舒張期各們及一次。檢查方法是握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來回性，與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦音相鑒別。以手指壓迫頸靜脈，使血流暫時(shí)中斷，雜音即消失。 ?雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)祥，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。 ?相對(duì)性： 主要見于較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音，稱 Austin Flint雜音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 主動(dòng)脈瓣區(qū)： ?AR 雜音呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣祥的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾坐位、 A2區(qū)最清楚。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在 3/6級(jí)以下。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且 A2減弱 ?相對(duì)性： 見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。 ?相對(duì)性： 見于左心增大引起的二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。雜音的音色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣 (雷鳴樣 )、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等。 為起搏電流刺激心內(nèi)膜或心外膜的神經(jīng)組織 ， 引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致 。 ?由于二尖瓣脫垂可能造成二尖瓣關(guān)閉不全。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期額外心音 ? 收縮中、晚期喀喇音 (mid and late systolic click) ?為高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門路鎖的 KaTa樣聲音。 ?產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉用力開啟或狹窄增厚的瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮早期噴射音 (early systolic ejection sound) ?肺動(dòng)脈收縮期噴射音： 在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。 ?見于二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。 ?多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等 舒張期額外心音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?重疊型奔馬律 (summation gallop)： ?為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。 ?與生理性 S3的主要區(qū)別是 S3見于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時(shí)易發(fā)現(xiàn)。 ?是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?固定分裂 (fixed splitting) ?指 S2分裂不受吸氣、呼氣的