【正文】 s) ? 雜音產(chǎn)生的機(jī)制 1)血流加速 2)瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄 3)瓣膜關(guān)閉不全 4)異常血流通道 5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu) 6)大血管瘤樣擴(kuò)張 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn) ?最響部位和傳導(dǎo)方向 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn) ?心動(dòng)周期中的時(shí)期： 可分收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?二尖瓣區(qū)： ?器質(zhì)性： 主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。 ?器質(zhì)性： 極少見(jiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類(lèi)似，但不傳至腋下。在胸骨左緣第 2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。 ?見(jiàn)于各種感染性心包炎，也可見(jiàn)于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病及長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ? 操作規(guī)程： ?被檢者半小時(shí)內(nèi)禁煙，在安靜環(huán)境下休息 510分鐘，取仰臥或坐位。 ?上下肢血壓差異常 ?正常下肢血壓高于上肢達(dá) 2040mmHg，如下肢血壓低于上肢應(yīng)考慮主動(dòng)脈縮窄或胸腔主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。 ?毛細(xì)血管搏動(dòng)征 用手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 ?白晝血壓有兩個(gè)高峰，上午 8一 10am，下午 4一 6pm，夜間血壓較白晝下降＞ 10％稱(chēng)杓型，為正常晝夜節(jié)律。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?Korotkoff 5期法 ：聽(tīng)到動(dòng)脈搏動(dòng)聲第一響時(shí)的血壓值為收縮壓 (第 l期 )，隨后聲音逐漸加強(qiáng)為第 2期，繼而出現(xiàn)柔和吹風(fēng)樣雜音為第 3期，再后音調(diào)突然變低鈍為第 4期，最終聲音消失即達(dá)第 5期。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?奇脈： 正常人吸氣時(shí)由于胸腔負(fù)壓增大，回心血量增多，肺循環(huán)流星也增多，因而左心搏出旦無(wú)明顯影響，脈搏強(qiáng)弱也無(wú)明顯變化。此系脈壓差增大所致，常見(jiàn)于主動(dòng)脈露關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。還有在正常兒童及青年，鎖骨上可有輕而短的收縮期雜音，當(dāng)雙肩向后高度伸張可使雜音消失。 ?原因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬凡綜合征所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： ?器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音柔和，常有 A2亢進(jìn) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 肺動(dòng)脈瓣區(qū) ： ?生理性：非常多見(jiàn)，尤其在青少年及兒童中。 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)： ?雜音形態(tài)有 5種： ?遞增型雜音：如二尖瓣狹窄； ?遞減型雜音：如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全： ?遞增遞減型雜音 ， 又稱(chēng)菱形雜音：如主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音； ?連續(xù)型雜音：如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音； ?一貫型雜音：強(qiáng)度大體保持一致 ， 如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音 。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱(chēng)二尖瓣脫垂綜合征 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 醫(yī)源性額外音 ?人工瓣膜替換術(shù)后額外心音 ?為音調(diào)高、響亮、短促的金屬樂(lè)音。見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、空間隔缺損等疾病。 ?兩音重疊的形成原因可能是 P—R間期延長(zhǎng)及明顯心動(dòng)過(guò)速。 ?聽(tīng)診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)例，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第 5肋間。 ?機(jī)械活動(dòng)延遲見(jiàn)于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等，由于三尖瓣或二尖瓣延遲關(guān)閉以致 S1分裂。在病理情況下如能聽(tīng)到 S4，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音的改變及其臨床意義 ?心音強(qiáng)度改變 ?胸壁厚度、肺含氣量等 ?心室收縮力與心排血量，瓣膜位臵的高低，瓣膜的活動(dòng)性及其與周?chē)M織的碰擊 (如人工瓣與瓣環(huán) )等 ?心音性質(zhì)改變 ?心音分裂 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?第一心音強(qiáng)度的改變 ?S1增強(qiáng) ?二尖瓣位臵低垂：二尖瓣狹窄 ?心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)：高熱、貧血、甲亢等 ? Ⅲ 度 AVB “大炮音 ” (cannon sound) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?S1減弱 ?心室收縮前二尖瓣位臵較高： MR AR ?P—R間期延長(zhǎng) ?心肌收縮力減弱 :心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心衰等 ?S1強(qiáng)弱不等 ?心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?第二心音強(qiáng)度的改變 ?循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響 S2的主要因素。 ?機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說(shuō)。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心房增大 ?左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，使心腰消失。 左側(cè)在心尖搏動(dòng)外 2～ 3cm處開(kāi)始 ， 逐個(gè)肋間向上 ， 直至第 2肋間 。 ? 雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽(tīng)診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 心臟檢查 觸診 palpation 搏動(dòng) 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 震顫（貓喘、 thrill ） 觸診 palpation 搏動(dòng) ?定義： 觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似 ?機(jī)制： 血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流 → 瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致 ?臨床意義： 為心血管器質(zhì)性病變的體征，見(jiàn)于先心及狹窄性瓣膜病變 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟觸診 —震顫（貓喘） 部 位 時(shí) 相 常 見(jiàn) 病 變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第二肋間 胸骨左緣 34肋間 胸骨左緣第二肋間 心尖區(qū) 心尖區(qū) 收縮期 收縮期 連續(xù)性 舒張期 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄 室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 二尖瓣狹窄 重度二尖瓣關(guān)閉不全 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 視診 心包摩擦感 觸診 palpation 搏動(dòng) ?定義 ： 心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。 ?病因： 由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。顯著增大時(shí)，叩診