【正文】 ?若脈壓＜ 30mmHg，則為脈壓減小，可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴重衰竭病人。一般認為系左室收縮力強弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。此外冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音．但前者雜音柔和，后者有冠狀動脈竇瘤破裂的急性病史 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 無害性雜音 (innocent murmur)： ?在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下 (尤其是右側(cè) )可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，系頸靜脈血液快速回流產(chǎn)生，又稱 頸靜脈營營聲 。 ?二尖瓣脫垂綜合征 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?主動脈瓣區(qū) ： ?器質(zhì)性： 多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，可隨體位改變而變化。 ?發(fā)生機制與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。 ?常見于心室電或機械活動延遲．使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖或胸骨左下緣可清楚聞及 S1分裂。正常情況下，只能聽到第一、第二心音。 palpation 08藥學本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟叩診 ?相對濁音區(qū)： 心臟左右線被肺遮蓋的部分，叩診呈相對濁音 ?絕對濁音區(qū)： 不被肺遮蓋的部分則叩診呈絕對濁音 palpation ?叩心界是叩心相對濁音界 正常心相對濁音界 08藥學本科 聶宏剛 2022 ?叩診方法 以左手中指作為叩診板指 ， 受檢者取坐位時板指與肋間垂直 ， 平臥位時則板指與肋間平行；以聲音由清變濁來確定心濁音界 。 ?叩診順序 先左界 ， 后右界 ， 由下而上 ， 由外而內(nèi) 。第三心音可在青少年中聞及而第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理情況 ?正常心音 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心音 ?第一心音 ?心室的等容收縮期 ,約在 QRS波群開始后～ 。 ?電活動延遲見于完全性右束支傳導阻滯。 ?多見于阻力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等 舒張期額外心音 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?重疊型奔馬律 (summation gallop)： ?為舒張早期和晚期奔馬律重疊出現(xiàn)引起。 ?由于二尖瓣脫垂可能造成二尖瓣關(guān)閉不全。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導，常伴有震顫，且 A2減弱 ?相對性： 見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈粥樣硬化。以手指壓迫頸靜脈，使血流暫時中斷，雜音即消失。常見于高心病、急性心梗和主動脈辯關(guān)閉不全等。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 血 壓 ?動態(tài)血壓監(jiān)測： ?24小時平均血壓＜ 130mmHg；白晝平均＜ 135／ 85mmHg；夜間平均＜125/75mmHg。 ?脈壓改變 ?當脈壓＞ 40mmHg．為脈壓增大，見于甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全等。 ?交替脈 ：系節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏。 ?主肺動脈隔缺損也可有類似雜音，但位臵偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第 3肋間。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風樣、響亮高調(diào)，強度在 3／ 6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋 S1，并向左腋下傳導。 ?出現(xiàn)在 S1后 ， 晚期喀喇音。 ?舒張早期奔馬律則常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴重心功能不全時 auscultation 舒張期額外心音 08藥學本科 聶宏剛 2022 奔馬律 ?舒張晚期奔馬律 (late diastolic gallop) ?又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，實為增強的 S4 ?特點為音調(diào)較低，強度較弱，距 S2較遠，較接近 S1(S1前約 )，在心尖部稍內(nèi)側(cè)最清楚。通常上述時間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S1分裂： ?當左、右心室收縮明顯不同步時， S1的兩個成分相距 以上時，可出現(xiàn) S1分裂。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心音 按心動周期依次為第一心音 (Sl)，第二心音(S2)，第三心音 (S3)和第四心音 (S4)。 ?病因： 由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。 左側(cè)在心尖搏動外 2～ 3cm處開始 ， 逐個肋間向上 ， 直至第 2肋間 。 ?機制主要是瓣膜起源學說。 ?機械活動延遲見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等，由于三尖瓣或二尖瓣延遲關(guān)閉以致 S1分裂。 ?兩音重疊的形成原因可能是 P—R間期延長及明顯心動過速。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 醫(yī)源性額外音 ?人工瓣膜替換術(shù)后額外心音 ?為音調(diào)高、響亮、短促的金屬樂音。雜音柔和，常有 A2亢進 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 肺動脈瓣區(qū) ： ?生理性：非常多見，尤其在青少年及兒童中。還有在正常兒童及青年，鎖骨上可有輕而短的收縮期雜音，當雙肩向后高度伸張可使雜音消失。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 血管檢查 ?脈波 ?奇脈： 正常人吸氣時由于胸腔負壓增大，回心血量增多，肺循環(huán)流星也增多，因而左心搏出旦無明顯影響，脈搏強弱也無明顯變化。 ?白晝血壓有兩個高峰，上午 8一 10am，下午 4一 6pm，夜間血壓較白晝下降＞ 10％稱杓型，為正常晝夜節(jié)律。 ?上下肢血壓差異常 ?正常下肢血壓高于上肢達 2040mmHg，如下肢血壓低于上肢應考慮主動脈縮窄或胸腔主動脈型大動脈炎等。見于肥厚型梗阻性心肌病及長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。在胸骨左緣第 2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?二尖瓣區(qū)： ?器質(zhì)性： 主要見于風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。可由房室瓣，多數(shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫入左房，引起 “ 張帆 ” 樣聲響，臨床上稱為二尖瓣脫垂。 S3與 S2的間距近于 S1與 S2的間距，且在坐位或立位時 S3可消失。 ?當心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等， SS2均減輕時，聽診類似鐘擺聲，又稱 “ 鐘擺律 ” 或“ 胎心律 ” ?提示病情嚴重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心音分裂 (splitting of heart sounds) ?定義： S1或 S2的兩個主要成分之間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂 ?正常生理條件下，心室收縮與舒張時二個房室瓣與二個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉 ～ ，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約 。少數(shù)為特發(fā)性。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。 測量其與胸骨中線間的垂直距離 。二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂 ?生理性分裂 (physiologic splitting) 多