【正文】 2022 心濁音界各部的組成 palpation 08藥學本科 聶宏剛 2022 2 .左動脈 3 .肺動脈 4 .左主支氣管 5 .左心耳 6 .左心室 7 .右心室 8 .氣管 9 .上腔靜脈 10 .右肺動脈 11 .右主支氣管 12 .右心耳 13 .右心房 08藥學本科 聶宏剛 2022 心濁音界改變及其臨床意義 ?心外因素 ?心臟本身病變 肺胸、縱隔疾病 影響橫隔疾病 palpation 08藥學本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心室增大 ?心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形（靴形心）。 08藥學本科 聶宏剛 2022 palpation ?雙心室增大： ?心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱普大形。 坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣 ， 臥位時心底部濁音界增寬 ， 為心包積液的特征性體征 palpation 08藥學本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?5個聽診區(qū)： ?二尖瓣區(qū)： 位于心尖搏動最強點，又稱 心尖區(qū) ； ?肺動脈瓣區(qū)： 在胸骨左緣第 2肋間； ?主動脈瓣區(qū)： 位于胸骨右緣第 2肋間； ?主動脈瓣第二聽診區(qū)： 在胸骨左緣第 3肋間，又稱 Erb區(qū) ； ?三尖瓣區(qū)： 在胸骨下端左緣第 5助間 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?聽診順序 心尖區(qū) → 肺動脈瓣區(qū) → 主動脈瓣區(qū) → 主動脈瓣二區(qū) → 三尖瓣區(qū) ?聽診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟聽診 ?心率 ?正常值成人為 60～ 100次 /分 ； ?凡成人心率超過 100次 /分 ，嬰幼兒心率超過 150次 /分稱為心動過速。正常情況下，只能聽到第一、第二心音。 ?聽診特點為音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長 (持續(xù)約 )，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。正常情況只在兒童和青少年中聽到 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心音 ?第四心音 ?時間心室舒張末期，約在第一心音前 (收縮期前 ) ?機制一般認為 S4的產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu) (房室瓣裝臵，包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌 )突然緊張振動有關(guān)。 ?肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時， P2亢進，向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第 3肋間傳導，但不向心尖傳導，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。 ?常見于心室電或機械活動延遲．使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖或胸骨左下緣可清楚聞及 S1分裂。 ?通常分裂 (general splitting)是臨床上最為常見的 S2分裂，見于某些情況如右室排血時間 延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲 (如完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等 )或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前 (如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等 )。主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，左心排血受阻，排血時間延長使主動脈瓣關(guān)閉延遲也可出現(xiàn) S2逆分裂 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 額外心音 (extra cardiac sound) 多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在 S2之后即舒張期，與原有的心音 S S2構(gòu)成三音律 (triple rhythm)，也可出現(xiàn)在 S1之后即收縮期 ；少數(shù)可出現(xiàn)兩個附加心音，則構(gòu)成四音律 (quadruple rhythm) auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 奔馬律 (gallop rhythm) ?奔馬律 是心肌嚴重損害的體征 ?舒張早期奔馬律 (protodiastolic gallop)：最為常見，是病理性的 S3，又稱 S3奔馬律。 ?特點為音調(diào)低、強度弱、在 S2之后，與 S1和 S2的間距相仿，通常心率較快，因此類似馬奔跑。 ?發(fā)生機制與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。 auscultation 舒張期額外心音 test 08藥學本科 聶宏剛 2022 開瓣音 (opening snap) ?又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后，聽診特點為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。 ?粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致 auscultation 舒張期額外心音 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮早期噴射音 (early systolic ejection sound) ?又稱 收縮早期喀喇音 (click) ?為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于 S1之后約 ～ ，在心底部聽診最清楚。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，可隨體位改變而變化。 在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚 。 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 心臟雜音 ?雜音的特性與聽診要點： ?性質(zhì)：一般而言，功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。雜音性質(zhì)柔和、吹風樣、強度 2／ 6級，時限短，較局限。 ?二尖瓣脫垂綜合征 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 ?主動脈瓣區(qū) ： ?器質(zhì)性： 多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。見于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等 ?器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強度在 3／ 6級以上，常伴有震顫且 P2減弱 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 收縮期雜音的臨床意義 三尖瓣區(qū) ： ?相對性： 多見于右心室擴大，三尖瓣相對性關(guān)閉不全。聽診特點為心尖 S1亢進，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓 三尖瓣區(qū)： ?局限于胸骨左緣第 5肋間，低調(diào)隆隆樣，見于三尖瓣狹窄，極為少見 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 連續(xù)性雜音： ?常見于先心病動脈導管未閉。此外冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音．但前者雜音柔和，后者有冠狀動脈竇瘤破裂的急性病史 auscultation 08藥學本科 聶宏剛 2022 舒張期雜音的臨床意義 無害性雜音 (innocent murmur)： ?在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下 (尤其是右側(cè) )可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，系頸靜脈血液快速回流產(chǎn)生，又稱 頸靜脈營營聲 。 ?音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。升支發(fā)生在左室收縮早期；潮被，出現(xiàn)在收縮中、晚期；降支發(fā)生于心室舒張朗，在降支上有一切跡稱重搏波 ?水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。主要見主動脈辯狹窄。一般認為系左室收縮力強弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。明顯的奇脈觸診時即可撿知，不明顯的可用血壓計檢測，吸氣時收縮壓較呼氣時低10mmHg以上。捫及肱動脈搏動后，將聽診器胸件臵于搏動上準備聽診。 ?收縮壓與舒張壓之差值為脈壓；舒張壓加1/3脈壓為平均動脈壓。 ?若脈壓＜ 30mmHg，則為脈壓減小，可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴重衰竭病人。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢和嚴重貧血。 auscultation