【正文】 義 ?心外因素 ?心臟本身病變 肺胸、縱隔疾病 影響橫隔疾病 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心室增大 ?心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形（靴形心）。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?右心室增大 :輕度增大時(shí)僅使絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?雙心室增大： ?心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱普大形。 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 palpation ?左心房增大 ?左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第 3肋間心濁音界增大，使心腰消失。 坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣 ， 臥位時(shí)心底部濁音界增寬 ， 為心包積液的特征性體征 palpation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 ?心臟視診 ( Inspection） ?心臟觸診 (palpation) ?心臟叩診 (Percussion) ?心臟聽(tīng)診 (auscultation) 心臟檢體 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽(tīng)診 ?5個(gè)聽(tīng)診區(qū)： ?二尖瓣區(qū)： 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱 心尖區(qū) ； ?肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 在胸骨左緣第 2肋間； ?主動(dòng)脈瓣區(qū)： 位于胸骨右緣第 2肋間； ?主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)： 在胸骨左緣第 3肋間，又稱 Erb區(qū) ； ?三尖瓣區(qū)： 在胸骨下端左緣第 5助間 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽(tīng)診 ?聽(tīng)診順序 心尖區(qū) → 肺動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣二區(qū) → 三尖瓣區(qū) ?聽(tīng)診內(nèi)容 心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心臟聽(tīng)診 ?心率 ?正常值成人為 60～ 100次 /分 ； ?凡成人心率超過(guò) 100次 /分 ，嬰幼兒心率超過(guò) 150次 /分稱為心動(dòng)過(guò)速。少數(shù)為特發(fā)性。正常情況下，只能聽(tīng)到第一、第二心音。 ?機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說(shuō)。 ?聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng) (持續(xù)約 )，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 ?機(jī)制由于心室快速充盈末血流沖擊室壁心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。正常情況只在兒童和青少年中聽(tīng)到 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音 ?第四心音 ?時(shí)間心室舒張末期，約在第一心音前 (收縮期前 ) ?機(jī)制一般認(rèn)為 S4的產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu) (房室瓣裝臵，包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌 )突然緊張振動(dòng)有關(guān)。在病理情況下如能聽(tīng)到 S4，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音的改變及其臨床意義 ?心音強(qiáng)度改變 ?胸壁厚度、肺含氣量等 ?心室收縮力與心排血量，瓣膜位臵的高低，瓣膜的活動(dòng)性及其與周?chē)M織的碰擊 (如人工瓣與瓣環(huán) )等 ?心音性質(zhì)改變 ?心音分裂 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?第一心音強(qiáng)度的改變 ?S1增強(qiáng) ?二尖瓣位臵低垂：二尖瓣狹窄 ?心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)：高熱、貧血、甲亢等 ? Ⅲ 度 AVB “大炮音 ” (cannon sound) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?S1減弱 ?心室收縮前二尖瓣位臵較高： MR AR ?P—R間期延長(zhǎng) ?心肌收縮力減弱 :心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心衰等 ?S1強(qiáng)弱不等 ?心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音強(qiáng)度改變 ?第二心音強(qiáng)度的改變 ?循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響 S2的主要因素。 ?肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)， P2亢進(jìn)，向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣第 3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。 ?當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等， SS2均減輕時(shí)，聽(tīng)診類(lèi)似鐘擺聲，又稱 “ 鐘擺律 ” 或“ 胎心律 ” ?提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 (splitting of heart sounds) ?定義： S1或 S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即稱心音分裂 ?正常生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時(shí)二個(gè)房室瓣與二個(gè)半月瓣的關(guān)閉并非絕對(duì)同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉 ～ ，肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣約 。 ?常見(jiàn)于心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲．使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖或胸骨左下緣可清楚聞及 S1分裂。 ?機(jī)械活動(dòng)延遲見(jiàn)于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等，由于三尖瓣或二尖瓣延遲關(guān)閉以致 S1分裂。 ?通常分裂 (general splitting)是臨床上最為常見(jiàn)的 S2分裂，見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)間 延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲 (如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等 )或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前 (如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等 )。 ?先心病房間隔缺損有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，致 S2分裂；當(dāng)吸氣時(shí)，回心血流增加，但右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，因此其 S2分裂的時(shí)距較固定 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 心音分裂 ?S2分裂： ?反常分裂 (paradoxical splitting)： ?又稱逆分裂 (reversed splitting)， 指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)，左心排血受阻，排血時(shí)間延長(zhǎng)使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲也可出現(xiàn) S2逆分裂 auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 額外心音 (extra cardiac sound) 多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在 S2之后即舒張期，與原有的心音 S S2構(gòu)成三音律 (triple rhythm)，也可出現(xiàn)在 S1之后即收縮期 ；少數(shù)可出現(xiàn)兩個(gè)附加心音，則構(gòu)成四音律 (quadruple rhythm) auscultation 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 奔馬律 (gallop rhythm) ?奔馬律 是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征 ?舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop)：最為常見(jiàn)，是病理性的 S3，又稱 S3奔馬律。 ?聽(tīng)診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)例，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第 5肋間。 ?特點(diǎn)為音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在 S2之后，與 S1和 S2的間距相仿，通常心率較快，因此類(lèi)似馬奔跑。 S3與 S2的間距近于 S1與 S2的間距，且在坐位或立位時(shí) S3可消失。 ?發(fā)生機(jī)制與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。 ?兩音重疊的形成原因可能是 P—R間期延長(zhǎng)及明顯心動(dòng)過(guò)速。 auscultation 舒張期額外心音 test 08藥學(xué)本科 聶宏剛 2022 開(kāi)瓣音 (opening snap) ?又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后，聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。 ?開(kāi)瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)