缺血性中風(fēng)的綜合治療-資料下載頁(yè)
2025-05-26 18:09本頁(yè)面
【正文】 據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白和血液粘滯增高 。 蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平 ， 尚有增加纖溶性及抑制血栓形成作用 ， 更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者 。 ：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)效果更佳 。 值的注意的是纖維蛋白原降至 130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向 如 蚓激酶 、 蘄蛇酶 等臨床也有應(yīng)用 腦梗死早期 （ 特別是 12小時(shí)以內(nèi) ） 可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療 。 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 、禁忌證 。 （ 3） 抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā) 、 血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成 ， 促進(jìn)側(cè)枝循環(huán) 。 但急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年 ， 但一直存在爭(zhēng)議 。 低分子肝素 （ Low Molecular Weight Heparin,LMWH） 國(guó)外一些研究對(duì)低分子肝素治療缺血性卒中療效的評(píng)價(jià)不一 ， 香港對(duì)兩種劑量 LMWH進(jìn)行臨床觀察 ， 皮下注射低分子肝素治療發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中 10天 ， 顯示大劑量組 （ 4100U皮下注射 ，每日 2次 ） 6個(gè)月時(shí)死亡率明顯降低 。 但是歐洲 3個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有顯示同樣的結(jié)果 。 抗凝作為輔助治療 靜脈溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ， 但是出血并發(fā)癥也增加 。 對(duì)防止血管再閉塞的作用尚需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn) 。 國(guó)外多數(shù)研究認(rèn)為溶栓后 24小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治療 。 使用抗凝治療時(shí) ， 應(yīng)該密切監(jiān)測(cè) ， 使用抗凝劑量要因人而異 。 類肝素 美國(guó)的 TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。 一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 。 如果無(wú)出血傾向 ， 嚴(yán)重肝腎疾病 、 血壓 180/100mmHg等禁忌證時(shí) ， 下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑 。 ① 心源性梗死 （ 如人工瓣膜 、 心房纖顫 ，心肌梗死伴附壁血栓 、 左心房血栓形成等 ） 患者 ， 容易復(fù)發(fā)卒中 。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏 、 蛋白 S缺乏 、活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外運(yùn)脈狹窄患者 。 ③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的 LMWH預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞 。 （ 4） 抗血小板制劑 已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果 。 阿司匹林 兩個(gè)大型研究結(jié)果 （ IST、 CAST） 顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果 ， 癥狀性腦出血無(wú)顯著增加 ， 但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn) 。 多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早 （ 最好 48小時(shí)內(nèi) ） 開始使用阿司匹林 。 推薦劑量阿司匹林 150300mg/d， 4周后改為預(yù)防劑量 （ 50150mg/d） 。 其他抗血小板制劑 已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體抑制劑治療腦梗死的研究 。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的 。 （ 5） 擴(kuò)容 對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言 ， 目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后 。 但對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療 ，但應(yīng)注意可能加重腦水腫 、 心功能衰竭等并發(fā)癥 。 神經(jīng)保護(hù)劑 已經(jīng)進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究 ， 探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果 ， 不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效 ， 但缺乏有說(shuō)服力的大樣本臨床觀察資料 。 目前常用的有胞二磷膽堿等 。 亞低溫可能是有前途的治療方法 ，有關(guān)研究正在進(jìn)行 ， 高壓氧亦可使用 。 總之 ， 使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷 ， 加強(qiáng)溶栓效果 ， 可者改善腦代謝 ， 但是目前尚缺乏大樣本的多中心 、隨機(jī) 、 雙盲 、 對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果 。 外科治療 ① 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) （ CEA） 對(duì)于有或無(wú)癥狀 ， 單側(cè)的血管頸動(dòng)脈狹窄 70%， 或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮行 CEA（ 頸 A內(nèi)膜切除術(shù)治療 ， 但缺血性中風(fēng)急性期不宜行 CEA手術(shù) 。 ② 動(dòng)脈血管成型術(shù) （ PTA） 。 ③ 開顱去骨瓣減壓術(shù)：對(duì)于頑固性的大腦或小腦半球梗塞經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，有明顯顱內(nèi)高壓，發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀， CT表現(xiàn)為大面積腦梗塞和水種，為挽救生命可行此手術(shù)，以期增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血。但療效不定。 血管內(nèi)介入 ①適應(yīng)于頸動(dòng)脈狹窄 70%，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者。 ② 椎動(dòng)脈顱外段血管成形術(shù) ， 椎一基底 A缺血癥狀或一側(cè)椎 A狹窄 70%或兩側(cè)50%。 五 ） 康復(fù)治療 ， 多法結(jié)合 建立康復(fù)的新理念 缺血中風(fēng)患者只要神志清楚 ， 生命體征平穩(wěn) ， 病情不再發(fā)展 ， 48小時(shí)后即可進(jìn)行 ， 康復(fù)量由小到大 ， 循序漸進(jìn) ，同時(shí)要注意調(diào)動(dòng)患者積極性 ， 學(xué)習(xí) — 鍛煉 — 再鍛煉 — 再學(xué)習(xí)為康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)質(zhì)所在；強(qiáng)化康復(fù)工作是一個(gè)從醫(yī)院精通社區(qū) 、 家庭的持續(xù)過(guò)程 。 康復(fù)方法多樣結(jié)合 ：康復(fù)與治療并進(jìn) ，如功能鍛煉 、 針灸 、 按摩 、 刮痧 、 中藥薰洗 、 香療 ， 神經(jīng)器械訓(xùn)練 （ 如神經(jīng)功能鍛煉 、 按摩 ） 等 ， 不論何種方法 ， 都要弄清楚其病理關(guān)鍵所在 ， 以便 “ 遵守病機(jī) ， 無(wú)與眾謀 ” 。 有條件可請(qǐng)理學(xué)治療師 、 作業(yè)治療師 、言語(yǔ)治療師 、 心理治療師 、 社會(huì)工作者合作治療 。 四 缺血性中風(fēng)研究展望 1 重視預(yù)防及輕型病例的研究 2 建立具有中醫(yī)特色的卒中單元，加強(qiáng)超早期、急性期救治的規(guī)范研究，以及相應(yīng)中藥新藥的研制。 3 重視早期康復(fù)，加強(qiáng)專病護(hù)理的研究。 謝 謝 ！
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