【正文】 動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良 (女性多見(jiàn) )。 ? 肺感染 \敗血癥 \腎病綜合征的高凝狀態(tài)。 1. 病因 ③ 來(lái)源不明 :約 30%的腦栓塞。 ? 成人腦血流量約占心血輸出量的 20%。 ? 腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的 50%。 ? 腦栓塞占心源性栓子的 90%, 可反復(fù)發(fā)生。 ? 常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)。 病因 amp。病理 1. 病因 ? 腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) , 大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)。 ? 病理改變與腦血栓形成基本相同。 ? 栓子多發(fā) \易碎 \移動(dòng)性 amp?？赡軒Ь?(細(xì)菌栓子 )。 ? 可伴腦炎 \腦膿腫 \局限性動(dòng)脈炎 \細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。 ? 脂肪 \空氣栓子 → 腦內(nèi)多發(fā)小栓塞。 ? 寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體 amp。蟲(chóng)卵。 ? 可見(jiàn)肺 \脾 \腎 \腸系膜 \皮膚 \鞏膜栓塞。 ? 約 30%腦栓塞合并出血。 病因 amp。病理 2. 病理 ? 腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣 → 嚴(yán)重腦梗死。 ? 高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)： ? 活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆。 ? 起病瞬間即達(dá)到高峰 , 多呈完全性卒中 , 常見(jiàn)癲 癇發(fā)作。 ? 如病人有心瓣膜病 \心內(nèi)膜炎 \心臟肥大 \心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征 , 提示為心源性栓子。 栓塞性卒中的臨床表現(xiàn) 要點(diǎn)提示 1. 腦栓塞青壯年多見(jiàn)： ? 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆 , 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰。 ? 多表現(xiàn)完全性卒中 , 意識(shí)模糊 amp。清楚。 臨床表現(xiàn) ? 頸內(nèi) amp。大腦中動(dòng)脈主干栓塞 → 大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫 \顱內(nèi)壓增高 \腦疝 amp?；杳?, 常見(jiàn)癇 性發(fā)作。 ? 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷。 2. 腦栓塞： ? 前循環(huán)約占 4/5， 偏癱 (上肢重 )\偏身感覺(jué)障礙 \失語(yǔ) amp。局灶性癲癇發(fā)作。 ? 后循環(huán)約占 1/5， 眩暈 \復(fù)視 \交叉癱 amp。四肢癱 \共濟(jì)失調(diào) \飲水嗆 \吞咽困難 \構(gòu)音障礙。 臨床表現(xiàn) ? 大腦后動(dòng)脈栓塞 → 同向性偏盲 amp。皮質(zhì)盲。 ? 基底動(dòng)脈主干栓塞 → 突然昏迷 \四肢癱 amp?；讋?dòng)脈尖綜合征。 臨床表現(xiàn) ? 大多數(shù)病人伴風(fēng)心病 \冠心病 amp。嚴(yán)重心律失常 \心臟手術(shù) \長(zhǎng)骨骨折 \血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源。 ? 肺栓塞 (氣急 \發(fā)紺 \胸痛 \咯血 \胸膜摩擦音 )。 ? 腎栓塞 (腰痛 \血尿 )。 ? 腸系膜栓塞 (腹痛 \便血 )。 ? 皮膚栓塞 (出血點(diǎn) amp。瘀斑 ) 。 常伴 1. CT \ MRI檢查可顯示缺血性梗死： ? 合并出血性梗死高度支持腦栓塞。 ? 復(fù)查 CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血 amp。調(diào)整治療方案。 輔助檢查 ? MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度 amp。閉塞 。 2. 腰穿腦壓正常： ? 出血性梗死 CSF呈血性 amp。鏡下紅細(xì)胞。 ? 感染性腦栓塞 CSF細(xì)胞數(shù)增高 (早期粒細(xì)胞為主 , 晚期淋巴細(xì)胞為主 )。 ? 脂肪栓塞 CSF可見(jiàn)脂肪球。 輔助檢查 3. ECG確定心肌梗死 \風(fēng)心病 \心律失常： ? 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀。 輔助檢查 ? 頸動(dòng)脈源性栓塞。 ? 頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度 amp。粥樣硬化斑塊。 ? 驟然卒中起病 , 出現(xiàn)偏癱 \失語(yǔ)等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作。 ? 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰。 ? 心源性栓子來(lái)源。 診斷 amp。鑒別診斷 1. 診斷 ? 合并其他臟器栓塞更支持診斷。 ? CT\MRI可確定腦栓塞部位 \數(shù)目 \伴發(fā)出血等 。 ? 注意與血栓性腦梗死 \腦出血鑒別： 起病過(guò)程極迅速 amp。栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù)。 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 1. 一般治療與腦血栓形成相同： 治療 ? 頸內(nèi)動(dòng)脈 amp。大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死 \嚴(yán)重腦水腫 amp。繼發(fā)腦疝。 小腦梗死易發(fā)生腦疝。 ? 積極脫水 \降顱壓治療 , 必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù)。 ? 房顫可用抗心律失常藥物。 ? 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù) h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿 \麥全冬定 600~900mg 。 2. 抗凝治療： ? 房顫或有心源性栓子 \動(dòng)脈夾層 amp。高度狹窄， 可用肝素預(yù)防再栓塞。 ? 定期監(jiān)測(cè)凝血功能 amp。調(diào)整劑量。 ? 肝素 \華法令用法見(jiàn)第二節(jié)。 治療 ? 栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn)。 ? 腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸。 3. 氣栓處理： ? 患者取頭低 \左側(cè)臥位。 ? 減壓病 高壓氧治療 , 減少氣栓 , 增加腦含氧量。 ? 氣栓引起癲癇發(fā)作 抗癲癇治療 , 嚴(yán)密觀(guān)察。 ? 脂肪栓 擴(kuò)容劑 \血管擴(kuò)張劑靜脈滴注。 ? 感染性栓塞 選用足量有效的抗生素。 治療 ? 腦栓塞急性期病死率 5%~15%。 ? 多死于嚴(yán)重腦水腫 \腦疝 \肺感染 \心力衰竭。 ? 心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差。 ? 腦栓塞病人病后 10日內(nèi)復(fù)發(fā)率 10%~20%。 預(yù)后 三 . 腔隙性梗死 Lacunar Infarct ? 腔隙性梗死 長(zhǎng)期高血壓引起 腦深部白質(zhì) amp。腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞 缺血性微梗死形成腔隙。 概念 ? 最常見(jiàn)的高血壓性腦血管病變， 約占腦梗死 20%, 許多病例無(wú)臨床癥狀。 ? Fisher提出 21種腔隙綜合征。 ? CT和 MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難。 ① 高血壓小動(dòng)脈硬化 amp。透明變性 → 管腔閉塞。 ? 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因。 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 不完全清楚 ② 大腦中動(dòng)脈 amp?；讋?dòng)脈粥樣硬化， 形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈。 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 ③ 血壓突然下降使已狹窄的動(dòng)脈缺血 → 小梗死。 ④ 空氣 \動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈， 微栓子常見(jiàn)來(lái)源 頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊。 ⑤ 紅細(xì)胞增多癥 \血小板增多癥 \高凝狀態(tài)等。 ? 腔隙灶 不規(guī)則圓形 \卵圓形 \狹長(zhǎng)形 直徑多為 3~4mm。 病理 ? 病變血管 : 100~200?m直徑深穿支。 ? 常見(jiàn)豆紋 A\丘腦深穿動(dòng)脈 \基底動(dòng)脈旁中線(xiàn)支。 ? 病灶 基底節(jié)核團(tuán) \腦橋 \內(nèi)囊后肢。 ? 腔隙 含液體小腔洞軟化灶。 1. 中老年高血壓病患者 , 男性較多： ? 常在 白天活動(dòng)中急性發(fā)病。 ? 約 20%的病例 TIA樣起病 。 臨床表現(xiàn) 2. 多樣性 臨床綜合征： ? 特點(diǎn) 癥狀較輕 \體征單一 \預(yù)后較好。 ? 常見(jiàn)。 ? 輕偏癱 , 程度相同 , 可伴面癱。 ? 不伴感覺(jué) \視覺(jué)障礙 \失語(yǔ)。 ? 腦干病變無(wú)眩暈 \耳鳴 \眼震 \復(fù)視。 ? 2w內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)。 臨床表現(xiàn) 四種經(jīng)典的腔隙綜合征 (1) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 (pure motor hemiparesis, PMH) 病灶 內(nèi)囊后肢 amp。腦橋病變。 ? 較常見(jiàn)。 ? 特點(diǎn) : 偏身感覺(jué)缺失 , 可伴感覺(jué)異常 (麻木 \燒灼感 \刺痛 \僵硬感 ) 。 ? 病灶 : 丘腦腹后核 \內(nèi)囊后肢 \放射冠后部 \延髓背外側(cè)。 臨床表現(xiàn) (2) 純 感覺(jué)性卒中 (pure sensory stroke, PSS) 大腦后動(dòng)脈閉塞 amp。丘腦 \中腦小量出血可表現(xiàn)類(lèi)似。 注意 ? 病變對(duì)側(cè) PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào)： ? 偏癱下肢重 (足踝部明顯 ), 上肢輕 , 面部最輕。 ? 指鼻試驗(yàn) \跟膝脛試驗(yàn) (+)。 臨床表現(xiàn) (3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 (ataxichemiparesis, AH) ? 腦橋基底部上 1/3與下 2/3交界處。 ? 內(nèi)囊后肢 amp。顳 \枕橋束。 ? 放射冠 amp。半卵圓中心 (皮質(zhì)腦橋束 amp。錐體束 ) 。 病灶 ? 起病突然 , 癥狀迅速達(dá)高峰。 ? 構(gòu)音障礙 \吞咽困難 \病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱。 ? 對(duì)側(cè)手無(wú)力 amp。精細(xì)動(dòng)作笨拙 (書(shū)寫(xiě)易發(fā)現(xiàn) )。 ? 指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn) \輕度平衡障礙。 臨床表現(xiàn) (4) 構(gòu)音障礙 手笨拙綜合征 (dysarthricclumsy hand syndrome, DCHS) ? 腦橋基底部上 1/3與下 2/3交界處 基底動(dòng)脈旁中線(xiàn)支閉塞。 ? 內(nèi)囊膝部。 病灶 可視為 AH變異型 ? 以偏身感覺(jué)障礙起病 , 再出現(xiàn)輕偏癱。 臨床表現(xiàn) (5) 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中 (sensorimotor stroke, SMS) 病灶 ? 丘腦腹后核 amp。鄰近內(nèi)囊后肢。 ? 丘腦膝狀體動(dòng)脈分支 amp。脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞。 ? 嚴(yán)重精神障礙。 ? 癡呆。 ? 假性球麻痹。 ? 雙側(cè)錐體束征。 ? 類(lèi)帕金森綜合征。 ? 尿便失禁 。 臨床表現(xiàn) (6) 腔隙狀態(tài) (lacunar state) 表現(xiàn) ? 多發(fā)性腔隙性梗死 ? CT可見(jiàn) 內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū) \皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè) amp。多數(shù) 圓形 \卵圓形 病灶 \邊界清晰 \無(wú)占 位效應(yīng)。 ? MRI顯示更清晰。 ? CSF檢查正常。 ? EEG無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 輔助檢查 圖 89 MRI顯示腔隙性梗死 ① 中老年發(fā)病 , 長(zhǎng)期高血壓病史。 ② 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。 ③ CT或 MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶 EEG\CSF\DSA正常。 ④ 預(yù)后良 , 多在短期內(nèi)恢復(fù) 。 診斷 amp。鑒別診斷 1. 診斷 ? 小量腦出血 amp。腦橋出血。 ? 脫髓鞘病。 ? 囊蟲(chóng)病。 ? Moyamoya病。 ? 腦膿腫。 ? 頸動(dòng)脈顱外段閉塞。 ? 轉(zhuǎn)移瘤。 2. 鑒別診斷 診斷 amp。鑒別診斷 ? 注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別 ? 目前尚無(wú)有效的療法： ①有效控制高血壓 amp。各種類(lèi)型腦動(dòng)脈硬化 減少腔隙性卒中發(fā)病 , 是預(yù)防本病的關(guān)鍵。 ②擴(kuò)血管藥如脈栓通 , 增加腦血液供應(yīng) 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 ③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán) , 降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率。 ④活血化瘀類(lèi)中藥。 ⑤控制吸煙 \糖尿病 \高脂血癥等危險(xiǎn)因素 。 治療 ? 本病預(yù)后良好： ? 多數(shù)病例病后 2~3月恢復(fù)。 ? 死亡率 amp。致殘率較低 , 復(fù)發(fā)率較高 。 預(yù)后