臨床試驗(yàn)合同簽訂的sop-資料下載頁(yè)
2025-05-17 12:45本頁(yè)面
【正文】 的金額是否需要退還重修：□否，□是，原因： 審核人簽名： 日期： 主要研究者簽名： 日期： 附件： 各項(xiàng)檢查費(fèi)用明細(xì)（僅供參考）檢查項(xiàng)目檢查及報(bào)告要求單位小計(jì)（人民幣） 檢查 報(bào)告應(yīng)包括 擴(kuò)增比率每次 檢查每次 檢查每次妊娠實(shí)驗(yàn)（血）每次妊娠實(shí)驗(yàn)（尿）每次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分類（五分類）檢查報(bào)告應(yīng)包括中性粒細(xì)胞絕對(duì)值每次空腹血生化 鈉，鉀，鈣，氯化物，重碳酸鹽或二氧化碳，白蛋白，或尿素，葡萄糖，總蛋白，肌酐，，堿性磷酸酶，總膽紅素，鎂，磷每次凝血實(shí)驗(yàn) 凝血酶原時(shí)間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，部分凝血活酶時(shí)間每次大便培養(yǎng)每次心電圖每次超聲心動(dòng)每次胸部l 掃描層厚：根據(jù)方案要求。l 掃描范圍：肺尖 （胸骨頸靜脈切跡） 腎上腺（肋膈角），包括全肺平掃每次增強(qiáng)每次（含造影劑）每次（含造影劑）腹部l 掃描層厚：根據(jù)方案要求。l 掃描范圍：膈（胸骨劍突） 髂嵴，包括全肝；l 掃描范圍: 穿過(guò)肝到骼嵴平掃每次增強(qiáng)每次（含造影劑）每次（含造影劑）頭部l 掃描層厚：根據(jù)方案要求。l 掃描范圍：枕骨大孔直達(dá)顱骨頂平掃每次增強(qiáng)每次（含造影劑）每次（含造影劑）其他部位l 掃描層厚：根據(jù)方案要求。平掃每次增強(qiáng)每次（含造影劑）每次（含造影劑）骨掃描按方案要求將數(shù)據(jù)送至中心實(shí)驗(yàn)室每次 線檢查每次每次每次每次 附件： 研究相關(guān)費(fèi)用明細(xì) （僅供參考）訪視受試者檢查費(fèi)（(165。)受試者補(bǔ)貼交通費(fèi)（(165。)研究者觀察費(fèi)（(165。)稅費(fèi)()（(165。)合計(jì)（(165。)篩選期第療程第療程第療程第療程第療程第療程…….隨訪隨訪隨訪………總費(fèi)用備注：如以上表格羅列不盡，請(qǐng)備注說(shuō)明，同時(shí)請(qǐng)就以下單項(xiàng)費(fèi)用作出具體說(shuō)明實(shí)驗(yàn)用藥物費(fèi)用藥物管理費(fèi)篩選失敗受試者費(fèi)用超出法規(guī)要求年限的檔案管理費(fèi)用病理切片費(fèi)用影像學(xué)費(fèi)用療效評(píng)價(jià)費(fèi)用是否單列影像學(xué)光盤(pán)刻錄物資（如電腦、離心機(jī)、文件柜、冰箱、各種耗材等）14 / 1
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