【正文】 （），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。 化驗(yàn)：①WBC 109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 02個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （右腎） （二）診斷依據(jù) ，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 ，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 二、鑒別診斷（5分） ：通過體檢，體征，B超檢查可排除 ：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 三、進(jìn)一步檢查（ 4分） 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況 ：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原則（ 3分） ，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 、抗感染及對(duì)癥處理 ，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 36：腎外傷病例分析 ［病例摘要］ 男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí) 患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。 查體：℃， P 100次/分，BP 96/，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音 （），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。 化驗(yàn)：①WBC 109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 02個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （右腎） （二）診斷依據(jù) ，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 ，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 二、鑒別診斷（5分） ：通過體檢，體征，B超檢查可排除 ：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 三、進(jìn)一步檢查（ 4分） 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況 ：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原則（ 3分） ，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 、抗感染及對(duì)癥處理 ，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 37：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例分析 ［病例摘要］ 男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月 半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上 腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā) 病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏 史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。 查體：℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合 作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下 5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（），腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常 輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， AFP 880ng/ml， CEA 24mg/：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性） （二）診斷依據(jù) ，伴納差，體重下降 ，TBIL上升，GGT上升，AFP上升 超所見 二、鑒別診斷（5分） ：血管瘤，腺瘤等 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，鋇灌腸檢查 四、治療原則（3分） 3. 肝移植 38：上消化道出血病例分析 ［病例摘要］ 男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天 三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，12次/ 天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人 急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有胃潰瘍史10年，常用制酸 劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。 查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未 聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng) 性，腸鳴音35次/分 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ： 、腹水 （二）診斷依據(jù) （蜘蛛痣、脾大、腹水） ，有嘔血、柏油樣便 （+） 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，乙肝全套、AFP、血常規(guī) ：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 四、治療原則（3分） 、輸血、輸液 39：結(jié)腸癌病例分析 ［病例摘要］ 女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月 3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，36次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力。 既往體健，家族中無類似疾病患者。 查體：℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。 輔助檢查：大便潛血（+）， 109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 結(jié)腸癌 （二）診斷依據(jù) ，便次增加 ，便潛血（+） 、乏力 二、鑒別診斷（5分） 3. 阿米巴痢疾 三、進(jìn)一步檢查（4分） 四、治療原則（3分） 40：缺鐵性貧血病例分析 ［病例摘要］ 患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］ 1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè)月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī) 院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠 好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。 查體：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。 化驗(yàn)：Hb 60g/L， RBC ？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC ？109/L， 分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260？109/L，%，尿 蛋白（），鏡檢（），大便潛血（），血清鐵50？g/dl. ［分析］ 一、 診斷及診斷依據(jù)（8分） （一） 診斷： 　月經(jīng)過多所致 （二） 診斷依據(jù)： ：小細(xì)胞低色素性貧血 二、 鑒別診斷（5分） 三、 進(jìn)一步檢查（4分） +鐵染色 、總鐵結(jié)合力 ：包括B超、必要時(shí)診刮 四、 治療原則（3分） ：治療婦科病 41：急性腸梗阻病例分析 ［病例摘要］ 男性，25歲，腹痛2天急診入院。 患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。 查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。 輔助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位） （二）診斷依據(jù) ，伴腸鳴音亢進(jìn) ，嘔吐；停止排便與排氣 二、鑒別診斷（5分） ：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 ：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（）等 ：消化道穿孔、膽囊炎等 三、進(jìn)一步檢查（4分） 超 1分 四、治療原則（3分） ，胃腸減壓，抗生素 ，糾正脫水及酸中毒 42：化膿性腦膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天 患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血 WBC14109/L，中性81%，住院按上感治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以發(fā)熱嘔吐待查收入 院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。 查體：℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，身長(zhǎng)66cm，神清，精神差，易激惹，？，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無 黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（） 化驗(yàn)：血Hb：112g/L， WBC：109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150109/L，大便常規(guī)（），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常 規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760106/L，白細(xì)胞數(shù)：360106/L，多形核：86%，生化：糖：　mmol/L， 蛋白：，氯化物：110mmol/L. ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分 （二）診斷依據(jù) ，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 ：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+） ，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高 二、鑒別診斷（5分） 2分 1分 1分 1分 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分 、PPD、血生化 1分 1分 1分 四、治療原則（3分） ：合理選用抗生素 1分 1分 ：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 43：支氣管肺炎　心力衰竭病例分析 ［病例摘要］ 男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。 患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭 孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便45次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重 增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。 查體：℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪22cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁， 自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充 血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平 軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（），雙巴氏征（） 化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .231012/L， 109/L， 分葉65%，淋巴35%，plt135109/ ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 支氣管肺炎：心力衰竭 （二）診斷依據(jù) ，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn) ：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快60次/分，心率明顯增快（180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） （細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體） 、X線胸片 、血電解質(zhì) 、超聲心動(dòng)圖 四、治療原則（3分） ：抗生素 ：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑 ：吸氧、祛痰、解痙平喘 ：主要是平