【導讀】院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）、護士長和有關人員參加。師書寫，經(jīng)主任醫(yī)師審閱后簽名確認。叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。診病人，而應熱情接待，詳細詢問病史、詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，報告上級醫(yī)師或科室負責人協(xié)助處理或組織會診。臨時醫(yī)囑應向護士交代。轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)。需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。輸血時，注意觀察，保證安全。

　　

【正文】 作者或決定交何級住院醫(yī)師（含進修醫(yī)師）操作，同時確定助手，對病情復雜或危重患者，決定實施手術時，管病房主治醫(yī)師、管病房主任應事先向科主任請示報告。 4）住院醫(yī)師、進修醫(yī)師無權(quán)決定任何患者是否應手術、何時手術或何人操作。決定權(quán)屬本院主治醫(yī)師以上人員。 5）實習醫(yī)師參加各種手術時，只能擔任助手。 6）每年底，由科主任組織本科 3～ 5 名副主任醫(yī)師以上人員組成考核組，對本科主治醫(yī)師（含）以下人員進行一次考核，達到要求者，可施行高一年醫(yī)師技術操作范圍；達不到要求者 ，仍施行原來年資醫(yī)師技術操作范圍內(nèi)的操作；經(jīng)考核特點優(yōu)秀醫(yī)師，可提高施行高一年醫(yī)師的技術操作范圍。 第十條 新技術準入要求。 在我院首次開展的新業(yè)務、新技術以及臨床實驗性治療項目時，科室必須將開展的新業(yè)務、新技術名稱、風險情況、技術保障情況、患者選擇情況報隸屬部審核，并經(jīng)醫(yī)務部組織論證批準后，方可實施；特殊診療項目尚須按國家法規(guī)要求，報上級或國家衛(wèi)生主管部門批準后實施。 第十一條 藥品、制劑、試劑要求。 醫(yī)院采購、生產(chǎn)藥品、制劑、試劑時，藥品主管部門必須根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》等國家發(fā)布的藥品管 理法規(guī)、條例，嚴格審核、把關，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕假劣藥品、制劑、試劑進入醫(yī)院。 第十二條 器械準入要求。 醫(yī)院采購醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料時，器械主管部門必須根據(jù)《醫(yī)療器械管理條例》等國家發(fā)布的醫(yī)療器械管理法規(guī)、條例，嚴格審核、把關，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕未經(jīng)國家主管部門批準注冊使用的醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料進入臨床。 第四章 抓好重點環(huán)節(jié) 第十三條 醫(yī)務人員實施各種診療項目時，必須嚴格掌握適應證和禁忌證。 第十四條 醫(yī)務人員須將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，并及時解答其咨詢。 第十五條 重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯的防范措施。 （一）臨床工作 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號。 執(zhí)行醫(yī)囑要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；取藥、注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求或有疑點，不得使用。 用藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥品時要經(jīng)過反復核對。靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，瓶體、瓶底有否裂縫。聯(lián) 用多種藥物時，注意配伍禁忌。 上級醫(yī)師查房后主管醫(yī)師必須即時認真記錄，查房的上級醫(yī)師必須認真審閱、修改主管醫(yī)師的查房記錄并由查房者本人簽名認可（嚴禁代簽名）。 （二）醫(yī)療、護理技術操作 對患者進行的各種診療操作必須嚴格掌握適應證，按《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》（第四版）要求實施，對操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥等問題要做到心中有數(shù)，并要有相應的處理措施。 實施有創(chuàng)操作時，必須向患者及其親屬或單位告知實施操作的目的、意義、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，認真履行書面知情同意手續(xù)。 操作前必須核對患者床號、姓名 及檢查部位。 操作中要嚴格無菌操作，動作要規(guī)范、操作要熟練，防粗心大意。 根據(jù)不同部位的解剖特點，操作中避免發(fā)生并發(fā)癥，如刺破胸膜、損傷臟器、損傷神經(jīng)、穿破血管或致腸穿孔等。 操作后，必須及時認真記錄操作過程，嚴密觀察病情，防止發(fā)生并發(fā)癥或其它意外情況。 對新上崗人員進行的各種操作，帶教人員要做到“放手不放眼”。 （三）手術（含醫(yī)技科室的有創(chuàng)檢查及治療） 手術必須堅持術前討論制度，做到一例一討論，切忌走過場。經(jīng)治醫(yī)師及手術者必須親自參加術前討論會，對患者做到診斷明確，適應證選擇恰當，無絕 對手術禁忌癥?；颊卟∏檩^重或手術難度較大的手術要有“術前討論記錄”。 對不能明確手術適應癥的患者，不下達手術通知。 必須堅持手術審批制度，對重大手術或新開展的手術，必須填寫手術報告單，經(jīng)醫(yī)務部或主管院長批準后方可實施。 必須堅持術前與患者及其親屬或單位負責人談話制度，認真落實《維護患者及其親屬知情同意權(quán)實施辦法》。 1）術前討論后要書寫術前小結(jié)，在不違反保護性醫(yī)療制度前提下，術者應親自與患者及其親屬或單位負責人談話； 2）談話時應講清楚患者診斷、病情現(xiàn)狀、手術的必要性，簡介手術方法及術中、術后可 能發(fā)生的問題及其預防、處理措施； 3）談話后若患者本人、親屬或單位負責人同意手術，應履行書面知情同意手續(xù)。 做好術前準備工作，已確定手術的患者，按順序做好術前準備工作。 1）填寫手術通知單，正確書寫患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、手術名稱、麻醉方式及手術者。 2）準確下達術前醫(yī)囑，包括可能發(fā)生情況的預防性醫(yī)囑。 手術過程中應注意以下事項。 1）手術者在為患者實施手術前，必須認真核對患者床號、姓名、性別、年齡及手術部位，確認無誤后，方可開始手術。 2）術中要嚴格無菌操作，動作要輕巧熟練，手 術臨結(jié)束前，必須認真仔細檢查、核對，確實無異物遺留體腔內(nèi)、術野，方可縫閉創(chuàng)面。 3）術后除按常規(guī)下達醫(yī)囑外，術者必須認真書寫手術記錄，嚴密觀察病情，一旦發(fā)生并發(fā)癥或意外情況應及時處理。 對新上崗人員進行的相應手術，帶教人員要做到“放手不放眼”。 手術過程中，由在手術臺上技術職務最高者對整個手術負總責；手術過程中，出現(xiàn)技術分歧時，術者應及時向科室領導或醫(yī)務部領導匯報，由科室領導或醫(yī)務部領導立即組織討論，決定手術方案。 因各種原因需要臨時更改手術方案時，術者必須向科室領導或醫(yī)務部領導匯報，并向患者親 屬（患者神智清醒的要向患者本人）或單位負責人通報情況，告之更改手術方案的原因，征得其同意，并重新履行書面知情同意手續(xù)。 （四）麻醉 根據(jù)不同患者的麻醉需要，做好麻醉前準備工作。 1）麻醉者必須于術前親自查訪手術患者，并及時做好訪視記錄。 2）必須準確了解和掌握患者的診斷和病情，明確手術部位、手術方式及要求，確定麻醉方式（由麻醉科具有主治醫(yī)師以上職稱（含主治醫(yī)師）的本院醫(yī)生確定，特殊情況由麻醉科主任組織本科及手術科室人員討論后確定）。 3）充分估計手術中可能發(fā)生的意外情況，并做好預防搶救準備。 4）必須堅 持麻醉前與患者及親屬或單位負責人的談話制度；談話時應清楚告知患者的診斷、病情現(xiàn)狀，簡介麻醉方式，及麻醉過程、麻醉復蘇可能發(fā)生的問題及其預防措施。 5）談話后若患者本人、親屬或單位負責人同意接受麻醉，須履行書面知情同意手續(xù)。 嚴格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，操作中必須做到準確無誤，動作輕巧、敏捷、熟練。 慎用麻醉藥，用藥前嚴格“三查七對”，嚴格按規(guī)范控制用藥劑量。 麻醉者“必須堅守崗位”，密切觀察、記錄病情變化，要及時與術者聯(lián)系。 麻醉者遇到技術困難時，應及時請求向上級醫(yī)師或科室領導協(xié)助處理， 切忌不懂裝懂、草率從事。 （五）檢驗、化驗檢查 做好四查：查姓名、查床號、查試劑質(zhì)量、查儀器準確性。 做好四對：對操作規(guī)程、對試劑、對檢驗項目、對標本。 做好四準：配試劑準、遵守操作規(guī)程準、判斷結(jié)果準、送報告單準。 檢驗后查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 血型鑒定：鑒定血型前應查對檢驗單、病人姓名、性別、年齡、科別、床號及住院號，確認無誤可定血型。 （六）輸血 認真填寫輸血申請單：對輸血申請單的相關欄目，必須按要求認真填寫，不得空、缺項，科主任（含副主任醫(yī)師以上人員） 、主治醫(yī)師審簽欄，必須由審簽者親自填寫，“嚴禁其他人代簽名”。 審定輸血申請單：輸血科收到輸血申請單查對病人姓名、性別、年齡、科別、床號及門診號、住院號、血型、配血單聯(lián)號與血樣管號。 交叉配血試驗：配血時應查對配血單聯(lián)號、患者姓名、住院號與血樣管號是否相符。 發(fā)血時要與取血人共同查對輸血申請單與血袋病人的姓名、科別、住院號、床號、血型、血號、供血者姓名及交叉配血結(jié)果、血袋有無破損、血液有無異常及采血日期完全無誤，并經(jīng)雙方簽字方可發(fā)血。 輸血前，經(jīng)治醫(yī)師必須對患者或其親屬進行輸血風險教育，履行 《輸血同意書》簽字手續(xù)；輸血前由兩人查對，并在交叉凝集試驗報告單上雙簽名，無誤后方可用符合標準的輸血器輸血。 輸血時，注意觀察輸血者反應情況，如果出現(xiàn)異常情況應立即向護士長、科主任匯報并及時處理。嚴格做好輸血患者的交接班工作。 （七）病理檢查 認真填寫病理檢查申請單：對病理檢查申請單的相關欄目，必須按要求認真填寫，不得空、缺項；必須注明標本的取材部位、名稱、數(shù)量；檢查病理檢查申請單聯(lián)號與粘貼在標本容器上的標識號必須完全一致。 收集標本時，必須檢查病理檢查申請單，查對科室、姓名、性別、門診號或住院 號、病理檢查申請單聯(lián)號與標本容器上的標識號、標本名稱、取材部位、數(shù)量和固定液，無誤后，方可接收標本。 制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時要查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷，經(jīng)查無誤后，簽字以示負責。 發(fā)報告時，做好登記、查對單位，由取報告人簽字。 （八）醫(yī)學影像檢查 1）做各種醫(yī)學影像檢查治療時，必須認真審查申請單，查對病人姓名、年齡、片號、部位、目的；做特殊（有創(chuàng)）放射檢查或造影時，還要審查術前準備情況，是否已履行知情同意簽字手續(xù)等，造影劑過敏試驗及必須的各項準備是否齊全 。 2）閱片及書寫報告時，要查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、住院號，并將上述項目寫在報告單上。 3）發(fā)報告時，再次查對科別、病房、姓名及檢查結(jié)果。 4）手術要抓好的重點環(huán)節(jié)如前。 （九）放射性檢查、治療 申請放射性檢查、治療，醫(yī)師必須嚴格掌握適應證及禁忌癥，與患者履行知情同意簽字手續(xù)。 放射性檢查、治療操作前，必須檢查儀器、防護設施處于正常工作狀態(tài)，嚴禁帶故障工作；操作者必須認真審查病人姓名、放射性檢查、治療名稱、部位，認真核對擬使用的放射性物品的種類、劑量。 檢查、治療結(jié)束后，須 向患者交代清楚做好個人防護的注意事項。 嚴禁未經(jīng)醫(yī)院批準私自使用放射源、同位素；對放射源、同位素的進貨、消耗等，必須做好使用登記手續(xù)；對放射性廢棄物，必須按醫(yī)院規(guī)定的處理辦法處理，嚴禁亂扔亂放。 （十）發(fā)藥 藥劑人員為患者配藥時，必須憑有處方權(quán)的醫(yī)生開具的正確處方。 藥劑人員接到處方時，配方時做到六查：查姓名、查年齡、查劑量、查用法、查藥品質(zhì)量、查配伍禁忌。 發(fā)藥時做到六對：對姓名、對藥名、對規(guī)格、對劑量、對用法、對標簽（藥袋）。 做好“一注意”：注意說明用法和有關注意事項。 復核者 雙簽字，一人調(diào)配時（注：夜間）應自行核對兩次并分別簽字，以示負責。 處方書寫內(nèi)容或字跡不清楚，不能配藥。 對書寫錯誤或有疑問的處方，嚴禁配藥，須及時與醫(yī)生聯(lián)系。 已知是偽劣、過期、變質(zhì)藥品或?qū)僖?guī)定禁用的藥品不能配藥。 嚴格執(zhí)行貴重、麻醉、毒劇藥品的配方規(guī)定，并嚴格控制發(fā)藥量。 第五章 加強醫(yī)患溝通，規(guī)范服務行為 第十六條 醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員要主動與患者及其家屬或單位負責人進行溝通。醫(yī)患雙方交換意見時，要做到“熱情、耐心”、認真傾聽患者陳述，解答患者及其親屬或單位負責人提出的咨詢。特別是 在患者對醫(yī)療工作存在意見時，更要注意談話的方式方法，切忌對患者及家屬或單位負責人的詢問不耐煩，待答不理，或態(tài)度蠻橫，切忌“生、冷、硬、頂”。 第十七條 醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中，應隨時注意自己的一言一行，以防誘發(fā)糾紛。切勿當著患者及家屬或單位負責人的面議論診治過失或不足（包括患者在手術臺上在手術過程中）；切勿對同行的醫(yī)療工作說三道四，或無根據(jù)地發(fā)表議論；切勿將醫(yī)療過程中不同意見、學術分歧或內(nèi)部矛盾暴露給患者及其親屬。 第十八條 要嚴格按制度辦事，不亂開疾病診斷證明書，不開人情假條、人情處方。對工傷事故、傷害 案件的傷情證明（鑒定），要客觀、實事求是地反映事實情況。 第十九條 對醫(yī)療活動中碰到個別不講道理，不尊重醫(yī)務人員的病員或家屬或單位負責人，尤其對于來自患者的指責、挑剔刁難、訓斥或辱罵，要保持冷靜的頭腦，冷靜處理，不與其發(fā)生言語沖突（更不要發(fā)生行為沖突），避免矛盾激化。 第六章 附則 第二十條 認真落實預防醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預案，是法律對醫(yī)院和醫(yī)務人員的具體要求，是貫徹依法治院的具體措施，全院工作人員在醫(yī)療活動中要認真執(zhí)行本預案，嚴格落實診療規(guī)章制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，并以此作為降低醫(yī)療風險、確保醫(yī)療安 全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。 第二十一條 醫(yī)務部在各臨床科室、醫(yī)技科室、門診部及急診科協(xié)助下，負責定期或不定期對全院落實執(zhí)行本預案的情況進行監(jiān)督檢查。本預案執(zhí)行情況作為考核科室醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要內(nèi)容。 第二十二條 本預案自發(fā)文之日起試行，由醫(yī)務部負責解釋。以往有關制度、規(guī)定與本預案不一致的，以本預案為準。如試行過程中有不同意見，敬請各科以書面形式報醫(yī)務部。 醫(yī)療質(zhì)量管理實施細則 一、在分管院領導和醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量管理委員會領導下，醫(yī)務部加強與各科質(zhì)量管理小組聯(lián)系，不定期到臨床科室了解醫(yī)療質(zhì)量問 題，檢查督促其規(guī)章制度執(zhí)行情況。 二、抓好六個重點，確保醫(yī)療質(zhì)量 重點制度落實：首診醫(yī)師負責制、查對制度、查房制度、交接班制度等。 重點科室：急診科、各種重癥監(jiān)護中心、產(chǎn)科、手術科室、手術室、麻醉科、藥劑科。 重點人群：新分配（調(diào)入）者