【導(dǎo)讀】院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。師書寫，經(jīng)主任醫(yī)師審閱后簽名確認(rèn)。叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問病史、詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，報(bào)告上級醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會診。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代。轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)。需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。輸血時(shí)，注意觀察，保證安全。

　　

【正文】 作者或決定交何級住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）操作，同時(shí)確定助手，對病情復(fù)雜或危重患者，決定實(shí)施手術(shù)時(shí)，管病房主治醫(yī)師、管病房主任應(yīng)事先向科主任請示報(bào)告。 4）住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師無權(quán)決定任何患者是否應(yīng)手術(shù)、何時(shí)手術(shù)或何人操作。決定權(quán)屬本院主治醫(yī)師以上人員。 5）實(shí)習(xí)醫(yī)師參加各種手術(shù)時(shí)，只能擔(dān)任助手。 6）每年底，由科主任組織本科 3～ 5 名副主任醫(yī)師以上人員組成考核組，對本科主治醫(yī)師（含）以下人員進(jìn)行一次考核，達(dá)到要求者，可施行高一年醫(yī)師技術(shù)操作范圍；達(dá)不到要求者 ，仍施行原來年資醫(yī)師技術(shù)操作范圍內(nèi)的操作；經(jīng)考核特點(diǎn)優(yōu)秀醫(yī)師，可提高施行高一年醫(yī)師的技術(shù)操作范圍。 第十條 新技術(shù)準(zhǔn)入要求。 在我院首次開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療項(xiàng)目時(shí)，科室必須將開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)情況、技術(shù)保障情況、患者選擇情況報(bào)隸屬部審核，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部組織論證批準(zhǔn)后，方可實(shí)施；特殊診療項(xiàng)目尚須按國家法規(guī)要求，報(bào)上級或國家衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)后實(shí)施。 第十一條 藥品、制劑、試劑要求。 醫(yī)院采購、生產(chǎn)藥品、制劑、試劑時(shí)，藥品主管部門必須根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》等國家發(fā)布的藥品管 理法規(guī)、條例，嚴(yán)格審核、把關(guān)，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕假劣藥品、制劑、試劑進(jìn)入醫(yī)院。 第十二條 器械準(zhǔn)入要求。 醫(yī)院采購醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料時(shí)，器械主管部門必須根據(jù)《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》等國家發(fā)布的醫(yī)療器械管理法規(guī)、條例，嚴(yán)格審核、把關(guān)，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕未經(jīng)國家主管部門批準(zhǔn)注冊使用的醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料進(jìn)入臨床。 第四章 抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié) 第十三條 醫(yī)務(wù)人員實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。 第十四條 醫(yī)務(wù)人員須將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，并及時(shí)解答其咨詢。 第十五條 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)的防范措施。 （一）臨床工作 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號。 執(zhí)行醫(yī)囑要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；取藥、注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求或有疑點(diǎn)，不得使用。 用藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對。靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，瓶體、瓶底有否裂縫。聯(lián) 用多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。 上級醫(yī)師查房后主管醫(yī)師必須即時(shí)認(rèn)真記錄，查房的上級醫(yī)師必須認(rèn)真審閱、修改主管醫(yī)師的查房記錄并由查房者本人簽名認(rèn)可（嚴(yán)禁代簽名）。 （二）醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作 對患者進(jìn)行的各種診療操作必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》（第四版）要求實(shí)施，對操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥等問題要做到心中有數(shù)，并要有相應(yīng)的處理措施。 實(shí)施有創(chuàng)操作時(shí)，必須向患者及其親屬或單位告知實(shí)施操作的目的、意義、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)。 操作前必須核對患者床號、姓名 及檢查部位。 操作中要嚴(yán)格無菌操作，動作要規(guī)范、操作要熟練，防粗心大意。 根據(jù)不同部位的解剖特點(diǎn)，操作中避免發(fā)生并發(fā)癥，如刺破胸膜、損傷臟器、損傷神經(jīng)、穿破血管或致腸穿孔等。 操作后，必須及時(shí)認(rèn)真記錄操作過程，嚴(yán)密觀察病情，防止發(fā)生并發(fā)癥或其它意外情況。 對新上崗人員進(jìn)行的各種操作，帶教人員要做到“放手不放眼”。 （三）手術(shù)（含醫(yī)技科室的有創(chuàng)檢查及治療） 手術(shù)必須堅(jiān)持術(shù)前討論制度，做到一例一討論，切忌走過場。經(jīng)治醫(yī)師及手術(shù)者必須親自參加術(shù)前討論會，對患者做到診斷明確，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，無絕 對手術(shù)禁忌癥?；颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大的手術(shù)要有“術(shù)前討論記錄”。 對不能明確手術(shù)適應(yīng)癥的患者，不下達(dá)手術(shù)通知。 必須堅(jiān)持手術(shù)審批制度，對重大手術(shù)或新開展的手術(shù)，必須填寫手術(shù)報(bào)告單，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或主管院長批準(zhǔn)后方可實(shí)施。 必須堅(jiān)持術(shù)前與患者及其親屬或單位負(fù)責(zé)人談話制度，認(rèn)真落實(shí)《維護(hù)患者及其親屬知情同意權(quán)實(shí)施辦法》。 1）術(shù)前討論后要書寫術(shù)前小結(jié)，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度前提下，術(shù)者應(yīng)親自與患者及其親屬或單位負(fù)責(zé)人談話； 2）談話時(shí)應(yīng)講清楚患者診斷、病情現(xiàn)狀、手術(shù)的必要性，簡介手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后可 能發(fā)生的問題及其預(yù)防、處理措施； 3）談話后若患者本人、親屬或單位負(fù)責(zé)人同意手術(shù)，應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，已確定手術(shù)的患者，按順序做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 1）填寫手術(shù)通知單，正確書寫患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)者。 2）準(zhǔn)確下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑，包括可能發(fā)生情況的預(yù)防性醫(yī)囑。 手術(shù)過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)。 1）手術(shù)者在為患者實(shí)施手術(shù)前，必須認(rèn)真核對患者床號、姓名、性別、年齡及手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后，方可開始手術(shù)。 2）術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，動作要輕巧熟練，手 術(shù)臨結(jié)束前，必須認(rèn)真仔細(xì)檢查、核對，確實(shí)無異物遺留體腔內(nèi)、術(shù)野，方可縫閉創(chuàng)面。 3）術(shù)后除按常規(guī)下達(dá)醫(yī)囑外，術(shù)者必須認(rèn)真書寫手術(shù)記錄，嚴(yán)密觀察病情，一旦發(fā)生并發(fā)癥或意外情況應(yīng)及時(shí)處理。 對新上崗人員進(jìn)行的相應(yīng)手術(shù)，帶教人員要做到“放手不放眼”。 手術(shù)過程中，由在手術(shù)臺上技術(shù)職務(wù)最高者對整個(gè)手術(shù)負(fù)總責(zé)；手術(shù)過程中，出現(xiàn)技術(shù)分歧時(shí)，術(shù)者應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，由科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)立即組織討論，決定手術(shù)方案。 因各種原因需要臨時(shí)更改手術(shù)方案時(shí)，術(shù)者必須向科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并向患者親 屬（患者神智清醒的要向患者本人）或單位負(fù)責(zé)人通報(bào)情況，告之更改手術(shù)方案的原因，征得其同意，并重新履行書面知情同意手續(xù)。 （四）麻醉 根據(jù)不同患者的麻醉需要，做好麻醉前準(zhǔn)備工作。 1）麻醉者必須于術(shù)前親自查訪手術(shù)患者，并及時(shí)做好訪視記錄。 2）必須準(zhǔn)確了解和掌握患者的診斷和病情，明確手術(shù)部位、手術(shù)方式及要求，確定麻醉方式（由麻醉科具有主治醫(yī)師以上職稱（含主治醫(yī)師）的本院醫(yī)生確定，特殊情況由麻醉科主任組織本科及手術(shù)科室人員討論后確定）。 3）充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，并做好預(yù)防搶救準(zhǔn)備。 4）必須堅(jiān) 持麻醉前與患者及親屬或單位負(fù)責(zé)人的談話制度；談話時(shí)應(yīng)清楚告知患者的診斷、病情現(xiàn)狀，簡介麻醉方式，及麻醉過程、麻醉復(fù)蘇可能發(fā)生的問題及其預(yù)防措施。 5）談話后若患者本人、親屬或單位負(fù)責(zé)人同意接受麻醉，須履行書面知情同意手續(xù)。 嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，操作中必須做到準(zhǔn)確無誤，動作輕巧、敏捷、熟練。 慎用麻醉藥，用藥前嚴(yán)格“三查七對”，嚴(yán)格按規(guī)范控制用藥劑量。 麻醉者“必須堅(jiān)守崗位”，密切觀察、記錄病情變化，要及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系。 麻醉者遇到技術(shù)困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請求向上級醫(yī)師或科室領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理， 切忌不懂裝懂、草率從事。 （五）檢驗(yàn)、化驗(yàn)檢查 做好四查：查姓名、查床號、查試劑質(zhì)量、查儀器準(zhǔn)確性。 做好四對：對操作規(guī)程、對試劑、對檢驗(yàn)項(xiàng)目、對標(biāo)本。 做好四準(zhǔn)：配試劑準(zhǔn)、遵守操作規(guī)程準(zhǔn)、判斷結(jié)果準(zhǔn)、送報(bào)告單準(zhǔn)。 檢驗(yàn)后查對目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 血型鑒定：鑒定血型前應(yīng)查對檢驗(yàn)單、病人姓名、性別、年齡、科別、床號及住院號，確認(rèn)無誤可定血型。 （六）輸血 認(rèn)真填寫輸血申請單：對輸血申請單的相關(guān)欄目，必須按要求認(rèn)真填寫，不得空、缺項(xiàng)，科主任（含副主任醫(yī)師以上人員） 、主治醫(yī)師審簽欄，必須由審簽者親自填寫，“嚴(yán)禁其他人代簽名”。 審定輸血申請單：輸血科收到輸血申請單查對病人姓名、性別、年齡、科別、床號及門診號、住院號、血型、配血單聯(lián)號與血樣管號。 交叉配血試驗(yàn)：配血時(shí)應(yīng)查對配血單聯(lián)號、患者姓名、住院號與血樣管號是否相符。 發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對輸血申請單與血袋病人的姓名、科別、住院號、床號、血型、血號、供血者姓名及交叉配血結(jié)果、血袋有無破損、血液有無異常及采血日期完全無誤，并經(jīng)雙方簽字方可發(fā)血。 輸血前，經(jīng)治醫(yī)師必須對患者或其親屬進(jìn)行輸血風(fēng)險(xiǎn)教育，履行 《輸血同意書》簽字手續(xù)；輸血前由兩人查對，并在交叉凝集試驗(yàn)報(bào)告單上雙簽名，無誤后方可用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血。 輸血時(shí)，注意觀察輸血者反應(yīng)情況，如果出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即向護(hù)士長、科主任匯報(bào)并及時(shí)處理。嚴(yán)格做好輸血患者的交接班工作。 （七）病理檢查 認(rèn)真填寫病理檢查申請單：對病理檢查申請單的相關(guān)欄目，必須按要求認(rèn)真填寫，不得空、缺項(xiàng)；必須注明標(biāo)本的取材部位、名稱、數(shù)量；檢查病理檢查申請單聯(lián)號與粘貼在標(biāo)本容器上的標(biāo)識號必須完全一致。 收集標(biāo)本時(shí)，必須檢查病理檢查申請單，查對科室、姓名、性別、門診號或住院 號、病理檢查申請單聯(lián)號與標(biāo)本容器上的標(biāo)識號、標(biāo)本名稱、取材部位、數(shù)量和固定液，無誤后，方可接收標(biāo)本。 制片時(shí)查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)要查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷，經(jīng)查無誤后，簽字以示負(fù)責(zé)。 發(fā)報(bào)告時(shí)，做好登記、查對單位，由取報(bào)告人簽字。 （八）醫(yī)學(xué)影像檢查 1）做各種醫(yī)學(xué)影像檢查治療時(shí)，必須認(rèn)真審查申請單，查對病人姓名、年齡、片號、部位、目的；做特殊（有創(chuàng)）放射檢查或造影時(shí)，還要審查術(shù)前準(zhǔn)備情況，是否已履行知情同意簽字手續(xù)等，造影劑過敏試驗(yàn)及必須的各項(xiàng)準(zhǔn)備是否齊全 。 2）閱片及書寫報(bào)告時(shí)，要查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、住院號，并將上述項(xiàng)目寫在報(bào)告單上。 3）發(fā)報(bào)告時(shí)，再次查對科別、病房、姓名及檢查結(jié)果。 4）手術(shù)要抓好的重點(diǎn)環(huán)節(jié)如前。 （九）放射性檢查、治療 申請放射性檢查、治療，醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌癥，與患者履行知情同意簽字手續(xù)。 放射性檢查、治療操作前，必須檢查儀器、防護(hù)設(shè)施處于正常工作狀態(tài)，嚴(yán)禁帶故障工作；操作者必須認(rèn)真審查病人姓名、放射性檢查、治療名稱、部位，認(rèn)真核對擬使用的放射性物品的種類、劑量。 檢查、治療結(jié)束后，須 向患者交代清楚做好個(gè)人防護(hù)的注意事項(xiàng)。 嚴(yán)禁未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自使用放射源、同位素；對放射源、同位素的進(jìn)貨、消耗等，必須做好使用登記手續(xù)；對放射性廢棄物，必須按醫(yī)院規(guī)定的處理辦法處理，嚴(yán)禁亂扔亂放。 （十）發(fā)藥 藥劑人員為患者配藥時(shí)，必須憑有處方權(quán)的醫(yī)生開具的正確處方。 藥劑人員接到處方時(shí)，配方時(shí)做到六查：查姓名、查年齡、查劑量、查用法、查藥品質(zhì)量、查配伍禁忌。 發(fā)藥時(shí)做到六對：對姓名、對藥名、對規(guī)格、對劑量、對用法、對標(biāo)簽（藥袋）。 做好“一注意”：注意說明用法和有關(guān)注意事項(xiàng)。 復(fù)核者 雙簽字，一人調(diào)配時(shí)（注：夜間）應(yīng)自行核對兩次并分別簽字，以示負(fù)責(zé)。 處方書寫內(nèi)容或字跡不清楚，不能配藥。 對書寫錯(cuò)誤或有疑問的處方，嚴(yán)禁配藥，須及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 已知是偽劣、過期、變質(zhì)藥品或?qū)僖?guī)定禁用的藥品不能配藥。 嚴(yán)格執(zhí)行貴重、麻醉、毒劇藥品的配方規(guī)定，并嚴(yán)格控制發(fā)藥量。 第五章 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范服務(wù)行為 第十六條 醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員要主動與患者及其家屬或單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通。醫(yī)患雙方交換意見時(shí)，要做到“熱情、耐心”、認(rèn)真傾聽患者陳述，解答患者及其親屬或單位負(fù)責(zé)人提出的咨詢。特別是 在患者對醫(yī)療工作存在意見時(shí)，更要注意談話的方式方法，切忌對患者及家屬或單位負(fù)責(zé)人的詢問不耐煩，待答不理，或態(tài)度蠻橫，切忌“生、冷、硬、頂”。 第十七條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，應(yīng)隨時(shí)注意自己的一言一行，以防誘發(fā)糾紛。切勿當(dāng)著患者及家屬或單位負(fù)責(zé)人的面議論診治過失或不足（包括患者在手術(shù)臺上在手術(shù)過程中）；切勿對同行的醫(yī)療工作說三道四，或無根據(jù)地發(fā)表議論；切勿將醫(yī)療過程中不同意見、學(xué)術(shù)分歧或內(nèi)部矛盾暴露給患者及其親屬。 第十八條 要嚴(yán)格按制度辦事，不亂開疾病診斷證明書，不開人情假條、人情處方。對工傷事故、傷害 案件的傷情證明（鑒定），要客觀、實(shí)事求是地反映事實(shí)情況。 第十九條 對醫(yī)療活動中碰到個(gè)別不講道理，不尊重醫(yī)務(wù)人員的病員或家屬或單位負(fù)責(zé)人，尤其對于來自患者的指責(zé)、挑剔刁難、訓(xùn)斥或辱罵，要保持冷靜的頭腦，冷靜處理，不與其發(fā)生言語沖突（更不要發(fā)生行為沖突），避免矛盾激化。 第六章 附則 第二十條 認(rèn)真落實(shí)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)案，是法律對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的具體要求，是貫徹依法治院的具體措施，全院工作人員在醫(yī)療活動中要認(rèn)真執(zhí)行本預(yù)案，嚴(yán)格落實(shí)診療規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，并以此作為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、確保醫(yī)療安 全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。 第二十一條 醫(yī)務(wù)部在各臨床科室、醫(yī)技科室、門診部及急診科協(xié)助下，負(fù)責(zé)定期或不定期對全院落實(shí)執(zhí)行本預(yù)案的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。本預(yù)案執(zhí)行情況作為考核科室醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要內(nèi)容。 第二十二條 本預(yù)案自發(fā)文之日起試行，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。以往有關(guān)制度、規(guī)定與本預(yù)案不一致的，以本預(yù)案為準(zhǔn)。如試行過程中有不同意見，敬請各科以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)部。 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則 一、在分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)與各科質(zhì)量管理小組聯(lián)系，不定期到臨床科室了解醫(yī)療質(zhì)量問 題，檢查督促其規(guī)章制度執(zhí)行情況。 二、抓好六個(gè)重點(diǎn)，確保醫(yī)療質(zhì)量 重點(diǎn)制度落實(shí)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、查房制度、交接班制度等。 重點(diǎn)科室：急診科、各種重癥監(jiān)護(hù)中心、產(chǎn)科、手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科。 重點(diǎn)人群：新分配（調(diào)入）者