【正文】 或致殘的。 同一個病人 24 小時內(nèi)需再次手術(shù)的。 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。 器官移植。由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班及醫(yī)務(wù)部匯報，不得延誤搶救時機。必要時協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進行圍手術(shù)期的治療。 二、麻醉后隨訪制度 必須在手術(shù)后 48 小時內(nèi)進行首次麻醉后隨訪，對于有麻醉并發(fā)癥、特殊病例或住院時間短的患者，必須在術(shù)后 24 小時內(nèi)進行隨訪，不得以任何理由不作麻醉后隨訪。 如發(fā)生麻醉意外、差錯等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)部報告； 三、每例麻醉病人，均要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，麻醉科應(yīng)定期分析討論特殊病例，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。 二、轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)科病人應(yīng)優(yōu)先安排，及時轉(zhuǎn)科。 四、轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)生應(yīng)寫好轉(zhuǎn)科記錄。 病人轉(zhuǎn)院制度 一、在門診診治或住院治療的 病人符合下列情況之一，可以轉(zhuǎn)院外診治： 不屬我院診療范圍的病人。 病人診斷明確，但治療條件有限。 二、凡醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院，按相關(guān)醫(yī)保文件規(guī)定處理有關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)（下文說明），本地醫(yī)保病人辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，均需經(jīng)本院醫(yī)保辦公室備案登記。住院病人轉(zhuǎn)院通過會診形式聯(lián)系，對方會診同意后方能轉(zhuǎn)出。 區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院：住院病人轉(zhuǎn)到南寧市外的區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院診治，可通過書面會診形式聯(lián)系，經(jīng)科主任、或正主任醫(yī)師審核，并報醫(yī)務(wù)部審核批準后方可轉(zhuǎn)院。 區(qū)外轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)出科室先寫病歷摘要（說明轉(zhuǎn)院理由和目的，轉(zhuǎn)何地醫(yī)療單位），經(jīng)科主任及正主任醫(yī)師審核簽字后報 醫(yī)務(wù)部審批，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長批準后，寄給（傳真）對方醫(yī)院進行書面會診，在對方有函同意接收后可以轉(zhuǎn)出；屬于醫(yī)保的病人，還須先到我院醫(yī)?？萍皡^(qū)醫(yī)保中心辦理有關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。急性傳染病、麻風(fēng)、精神病、截癱病人，不轉(zhuǎn)外省治療。 本院臨床輸血管理委員會，負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。 輸血科對驗收合格的血液，認真做好入庫、登記、按溫度要求進行儲存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測登記工作。 經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應(yīng)當向患者或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方 共同簽署《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和 /或家屬說明拒絕檢查的不良后果。 醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，認真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對制度，并將輸血情況詳細記入病歷。未經(jīng)南寧市中心血站批準我院不能私自采血。 二、醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定接收病人進入 ICU病房治療，原則上必須辦妥手續(xù)后方可入院。 四、不留陪人，未經(jīng)批準不得入內(nèi)探視。 六、 ICU病房危重病人病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)病房進行后期治療，如遇該轉(zhuǎn)出病人病種復(fù)雜，不能明確接收病房時，則由醫(yī)務(wù)部和 相關(guān)科室協(xié)調(diào)后指定接收病房。 二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。 三、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。 四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時 間，超過 2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不得使用，最好采用小包裝。 六、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 七、堅持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應(yīng)即時以用含有效 氯 500mg/L ～ 1000mg/L 含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。 八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。 十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進 行終未消毒處理。 十三、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾應(yīng)裝入有明顯標識的黃色塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。 十七、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。 十八、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。 醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案 第一章 總則 第一條 為做好醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防工作，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)要求，結(jié)合我院實際，制定本預(yù)案。 第三條 本預(yù)案所稱醫(yī)療差錯，是指醫(yī)院各級各類工作人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失發(fā)生在病人身上的錯誤，未構(gòu)成醫(yī)療事故者。 第五條 本預(yù)案適用于醫(yī)院各級各類工作人員。嚴格依法執(zhí)業(yè)，防患于未然。醫(yī)務(wù)人 員自身也要通過持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷充實、提高自己的醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力。通過職業(yè)道德教育，使全院人員牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和“以人為本”的服務(wù)理念，樹立高尚的道德品質(zhì)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 進入臨床工作的醫(yī)務(wù)人員必須是依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《執(zhí)業(yè)藥師資格（藥品使用單位）認定辦法》和中央職稱 改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布的《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》取得執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)、護、藥、技人員。 對患者實施的各種手術(shù)（含有創(chuàng)檢查、治療。 1）各級人員實施手術(shù)的范圍，按《各級醫(yī)師手術(shù)范圍暫行規(guī)定》執(zhí)行。 3）科主任按工作分工，根據(jù)管病房主治醫(yī)師、管病房主任（副主任醫(yī)師以上人員）的實際能力，可以授 權(quán)管病房主治醫(yī)師、管病房主任決定患者是否實施手術(shù)，確定操作者或決定交何級住院醫(yī)師（含進修醫(yī)師）操作，同時確定助手，對病情復(fù)雜或危重患者，決定實施手術(shù)時，管病房主治醫(yī)師、管病房主任應(yīng)事先向科主任請示報告。決定權(quán)屬本院主治醫(yī)師以上人員。 6）每年底，由科主任組織本科 3～ 5 名副主任醫(yī)師以上人員組成考核組，對本科主治醫(yī)師（含）以下人員進行一次考核，達到要求者，可施行高一年醫(yī)師技術(shù)操作范圍；達不到要求者 ，仍施行原來年資醫(yī)師技術(shù)操作范圍內(nèi)的操作；經(jīng)考核特點優(yōu)秀醫(yī)師，可提高施行高一年醫(yī)師的技術(shù)操作范圍。 在我院首次開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)以及臨床實驗性治療項目時，科室必須將開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)名稱、風(fēng)險情況、技術(shù)保障情況、患者選擇情況報隸屬部審核，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部組織論證批準后，方可實施；特殊診療項目尚須按國家法規(guī)要求，報上級或國家衛(wèi)生主管部門批準后實施。 醫(yī)院采購、生產(chǎn)藥品、制劑、試劑時，藥品主管部門必須根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》等國家發(fā)布的藥品管 理法規(guī)、條例，嚴格審核、把關(guān)，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕假劣藥品、制劑、試劑進入醫(yī)院。 醫(yī)院采購醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料時，器械主管部門必須根據(jù)《醫(yī)療器械管理條例》等國家發(fā)布的醫(yī)療器械管理法規(guī)、條例，嚴格審核、把關(guān)，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕未經(jīng)國家主管部門批準注冊使用的醫(yī)療器械、醫(yī)用消耗材料進入臨床。 第十四條 醫(yī)務(wù)人員須將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，并及時解答其咨詢。 （一）臨床工作 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號。 清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求或有疑點，不得使用。靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，瓶體、瓶底有否裂縫。 上級醫(yī)師查房后主管醫(yī)師必須即時認真記錄，查房的上級醫(yī)師必須認真審閱、修改主管醫(yī)師的查房記錄并由查房者本人簽名認可（嚴禁代簽名）。 實施有創(chuàng)操作時，必須向患者及其親屬或單位告知實施操作的目的、意義、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，認真履行書面知情同意手續(xù)。 操作中要嚴格無菌操作，動作要規(guī)范、操作要熟練，防粗心大意。 操作后，必須及時認真記錄操作過程，嚴密觀察病情，防止發(fā)生并發(fā)癥或其它意外情況。 （三）手術(shù)（含醫(yī)技科室的有創(chuàng)檢查及治療） 手術(shù)必須堅持術(shù)前討論制度，做到一例一討論，切忌走過場?；颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大的手術(shù)要有“術(shù)前討論記錄”。 必須堅持手術(shù)審批制度，對重大手術(shù)或新開展的手術(shù)，必須填寫手術(shù)報告單，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或主管院長批準后方可實施。 1）術(shù)前討論后要書寫術(shù)前小結(jié)，在不違反保護性醫(yī)療制度前提下，術(shù)者應(yīng)親自與患者及其親屬或單位負責(zé)人談話； 2）談話時應(yīng)講清楚患者診斷、病情現(xiàn)狀、手術(shù)的必要性，簡介手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后可 能發(fā)生的問題及其預(yù)防、處理措施； 3）談話后若患者本人、親屬或單位負責(zé)人同意手術(shù)，應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。 1）填寫手術(shù)通知單，正確書寫患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)者。 手術(shù)過程中應(yīng)注意以下事項。 2）術(shù)中要嚴格無菌操作，動作要輕巧熟練，手 術(shù)臨結(jié)束前，必須認真仔細檢查、核對，確實無異物遺留體腔內(nèi)、術(shù)野，方可縫閉創(chuàng)面。 對新上崗人員進行的相應(yīng)手術(shù)，帶教人員要做到“放手不放眼”。 因各種原因需要臨時更改手術(shù)方案時，術(shù)者必須向科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)匯報，并向患者親 屬（患者神智清醒的要向患者本人）或單位負責(zé)人通報情況，告之更改手術(shù)方案的原因，征得其同意，并重新履行書面知情同意手續(xù)。 1）麻醉者必須于術(shù)前親自查訪手術(shù)患者，并及時做好訪視記錄。 3）充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，并做好預(yù)防搶救準備。 5）談話后若患者本人、親屬或單位負責(zé)人同意接受麻醉，須履行書面知情同意手續(xù)。 慎用麻醉藥，用藥前嚴格“三查七對”，嚴格按規(guī)范控制用藥劑量。 麻醉者遇到技術(shù)困難時，應(yīng)及時請求向上級醫(yī)師或科室領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理， 切忌不懂裝懂、草率從事。 做好四對：對操作規(guī)程、對試劑、對檢驗項目、對標本。 檢驗后查對目的、結(jié)果。 血型鑒定：鑒定血型前應(yīng)查對檢驗單、病人姓名、性別、年齡、科別、床號及住院號，確認無誤可定血型。 審定輸血申請單：輸血科收到輸血申請單查對病人姓名、性別、年齡、科別、床號及門診號、住院號、血型、配血單聯(lián)號與血樣管號。 發(fā)血時要與取血人共同查對輸血申請單與血袋病人的姓名、科別、住院號、床號、血型、血號、供血者姓名及交叉配血結(jié)果、血袋有無破損、血液有無異常及采血日期完全無誤，并經(jīng)雙方簽字方可發(fā)血。 輸血時，注意觀察輸血者反應(yīng)情況，如果出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即向護士長、科主任匯報并及時處理。 （七）病理檢查 認真填寫病理檢查申請單：對病理檢查申請單的相關(guān)欄目，必須按要求認真填寫，不得空、缺項；必須注明標本的取材部位、名稱、數(shù)量；檢查病理檢查申請單聯(lián)號與粘貼在標本容器上的標識號必須完全一致。 制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報告時，做好登記、查對單位，由取報告人簽字。 2）閱片及書寫報告時，要查對科別、病房、姓名、性別、年齡、片號、部位、住院號，并將上述項目寫在報告單上。 4）手術(shù)要抓好的重點環(huán)節(jié)如前。 放射性檢查、治療操作前，必須檢查儀器、防護設(shè)施處于正常工作狀態(tài)，嚴禁帶故障工作；操作者必須認真審查病人姓名、放射性檢查、治療名稱、部位，認真核對擬使用的放射性物品的種類、劑量。 嚴禁未經(jīng)醫(yī)院批準私自使用放射源、同位素；對放射源、同位素的進貨、消耗等，必須做好使用登記手續(xù)；對放射性廢棄物，必須按醫(yī)院規(guī)定的處理辦法處理，嚴禁亂扔亂放。 藥劑人員接到處方時，配方時做到六查：查姓名、查年齡、查劑量、查用法、查藥品質(zhì)量、查配伍禁忌。 做好“一注意”：注意說明用法和有關(guān)注意事項。 處方書寫內(nèi)容或字跡不清楚，不能配藥。 已知是偽劣、過期、變質(zhì)藥品或?qū)僖?guī)定禁用的藥品不能配藥。 第五章 加強醫(yī)患溝通，規(guī)范服務(wù)行為 第十六條 醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員要主動與患者及其家屬或單位負責(zé)人進行溝通。特別是 在患者對醫(yī)療工作存在意見時，更要注意談話的方式方法，切忌對患者及家屬或單位負責(zé)人的詢問不耐煩，待答不理，或態(tài)度蠻橫，切忌“生、冷、硬、頂”。切勿當著患者及家屬或單位負責(zé)人的面議論診治過失或不足（包括患者在手術(shù)臺上在手術(shù)過程中）；切勿對同行的醫(yī)療工作說三道四，或無根據(jù)地發(fā)表議論；切勿將醫(yī)療過程中不同意見、學(xué)術(shù)分歧或內(nèi)部矛盾暴露給患者及其親屬。對工傷事故、傷害 案件的傷情證明（鑒定），要客觀、實事求是地反映事實情況。 第六章 附則 第二十條 認真落實預(yù)防醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)案，是法律對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的具體要求，是貫徹依法治院的具體措施，全院工作人員在醫(yī)療活動中要認真執(zhí)行本預(yù)案，嚴格落實診療規(guī)章制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，并以此作為降低醫(yī)療風(fēng)險、確保醫(yī)療安 全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。本預(yù)案執(zhí)行情況作為考核科室醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要內(nèi)容。以往有關(guān)制度、規(guī)定與本預(yù)案不一致的，以本預(yù)案為準。 醫(yī)療質(zhì)量管理實施細則 一、在分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)部加強與各科質(zhì)量管理小組聯(lián)系，不定期到臨床科室了解醫(yī)療質(zhì)量問 題，檢查督促其規(guī)章制度執(zhí)行情況。 重點科室：急診科、各種重癥監(jiān)護中心、產(chǎn)科、手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科、藥劑