【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則 一、在分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)與各科質(zhì)量管理小組聯(lián)系，不定期到臨床科室了解醫(yī)療質(zhì)量問(wèn) 題，檢查督促其規(guī)章制度執(zhí)行情況。對(duì)工傷事故、傷害 案件的傷情證明（鑒定），要客觀、實(shí)事求是地反映事實(shí)情況。 已知是偽劣、過(guò)期、變質(zhì)藥品或?qū)僖?guī)定禁用的藥品不能配藥。 嚴(yán)禁未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自使用放射源、同位素；對(duì)放射源、同位素的進(jìn)貨、消耗等，必須做好使用登記手續(xù)；對(duì)放射性廢棄物，必須按醫(yī)院規(guī)定的處理辦法處理，嚴(yán)禁亂扔亂放。 發(fā)報(bào)告時(shí)，做好登記、查對(duì)單位，由取報(bào)告人簽字。 發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)輸血申請(qǐng)單與血袋病人的姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、血型、血號(hào)、供血者姓名及交叉配血結(jié)果、血袋有無(wú)破損、血液有無(wú)異常及采血日期完全無(wú)誤，并經(jīng)雙方簽字方可發(fā)血。 做好四對(duì)：對(duì)操作規(guī)程、對(duì)試劑、對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、對(duì)標(biāo)本。 3）充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，并做好預(yù)防搶救準(zhǔn)備。 2）術(shù)中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕巧熟練，手 術(shù)臨結(jié)束前，必須認(rèn)真仔細(xì)檢查、核對(duì)，確實(shí)無(wú)異物遺留體腔內(nèi)、術(shù)野，方可縫閉創(chuàng)面。 必須堅(jiān)持手術(shù)審批制度，對(duì)重大手術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)，必須填寫(xiě)手術(shù)報(bào)告單，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。 操作中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要規(guī)范、操作要熟練，防粗心大意。 清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求或有疑點(diǎn)，不得使用。 醫(yī)院采購(gòu)、生產(chǎn)藥品、制劑、試劑時(shí)，藥品主管部門(mén)必須根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等國(guó)家發(fā)布的藥品管 理法規(guī)、條例，嚴(yán)格審核、把關(guān)，確保證照齊全、質(zhì)量可靠，杜絕假劣藥品、制劑、試劑進(jìn)入醫(yī)院。 3）科主任按工作分工，根據(jù)管病房主治醫(yī)師、管病房主任（副主任醫(yī)師以上人員）的實(shí)際能力，可以授 權(quán)管病房主治醫(yī)師、管病房主任決定患者是否實(shí)施手術(shù)，確定操作者或決定交何級(jí)住院醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師）操作，同時(shí)確定助手，對(duì)病情復(fù)雜或危重患者，決定實(shí)施手術(shù)時(shí)，管病房主治醫(yī)師、管病房主任應(yīng)事先向科主任請(qǐng)示報(bào)告。通過(guò)職業(yè)道德教育，使全院人員牢固樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想和“以人為本”的服務(wù)理念，樹(shù)立高尚的道德品質(zhì)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 第三條 本預(yù)案所稱醫(yī)療差錯(cuò)，是指醫(yī)院各級(jí)各類工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失發(fā)生在病人身上的錯(cuò)誤，未構(gòu)成醫(yī)療事故者。患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。 十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。 四、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí) 間，超過(guò) 2 小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò) 24 小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。 四、不留陪人，未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)探視。如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門(mén)診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和 /或家屬說(shuō)明拒絕檢查的不良后果。急性傳染病、麻風(fēng)、精神病、截癱病人，不轉(zhuǎn)外省治療。住院病人轉(zhuǎn)院通過(guò)會(huì)診形式聯(lián)系，對(duì)方會(huì)診同意后方能轉(zhuǎn)出。 四、轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)生應(yīng)寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄。必要時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。 開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。 由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 （三）醫(yī)務(wù)部對(duì)申報(bào)項(xiàng)目審核后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審的重點(diǎn)為項(xiàng)目的先進(jìn)性、安全性、可行性 、人員技術(shù)設(shè)備的保障性。 新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度 隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也日新月異，堅(jiān)持科教興院，積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目是提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的必經(jīng)之路 ，為了鼓勵(lì)臨床各科室在嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展科學(xué)研究，開(kāi)發(fā)各項(xiàng)科研成果，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為了規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，特制定本辦法。 急性遲緩性麻痹（簡(jiǎn)稱 AFP）疫情報(bào)告 發(fā)現(xiàn) 15 歲以下 AFP 病例，應(yīng)立即電話報(bào)告預(yù)防保健科，并填報(bào)疫情報(bào)告卡，由保健科向南寧市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病需要采取甲類傳染病管理 ，由國(guó)務(wù)院予以公布、實(shí)施。 未履行知情告知的必檢項(xiàng)目，如患方舉報(bào)投訴要求賠償?shù)?，醫(yī)院和科室盡量說(shuō)服患方，爭(zhēng)取得到理解，但對(duì)于當(dāng)事人及當(dāng)事科室，第一次，提出口頭或書(shū)面警告，第二次，對(duì)當(dāng)事人、當(dāng)事科主任進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范風(fēng)險(xiǎn)談話，第三次，按賠償額扣發(fā)科室（含當(dāng)事人）的等額勞務(wù)費(fèi)，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行行政處分。 六、簽字談話必須由本院的主治及以上的醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字談話由兩級(jí)醫(yī)師參加，危、重、難、大手術(shù)由科主任或病區(qū)主任進(jìn)行。 二、診療活動(dòng)中，在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療、特殊或創(chuàng)傷性檢查治療、需尸解時(shí)應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。 三、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)觀察。 八、急診科應(yīng)設(shè)立若干觀察床，不符合住院條件，但根據(jù)病情須急診觀察的病員，或需收住院而病房暫時(shí)無(wú)床位的重危病員，可留觀察室進(jìn)行觀察，留察病人必須有陪人一人，負(fù)責(zé)照顧病人及辦理各項(xiàng)手續(xù)。但接到急診通知后，最遲 10 分鐘內(nèi)應(yīng)趕到急診科接診，值夜班人員必須在指定的值班室內(nèi)休息。 急診科醫(yī)療工作制度 一、急診科是全院醫(yī)療工作的主要前沿陣地，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)并相對(duì)固定，各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師參加急診科工作，歸急診科領(lǐng)導(dǎo)，并應(yīng)固定 3— 6 個(gè)月，不能隨意調(diào)換。 九、門(mén)診醫(yī)師對(duì)病員病史要進(jìn)行認(rèn)真詢問(wèn)，詳細(xì)檢查，簡(jiǎn)明、扼要、準(zhǔn)確地記載病歷。 四、執(zhí) 行首診負(fù)責(zé)制。門(mén)診醫(yī)師應(yīng)相對(duì)固定不少于3 個(gè)月。病假證明時(shí)間達(dá) 1 個(gè)月的，必須要有書(shū)面的特別說(shuō)明并經(jīng)副主任或以上的醫(yī)師簽字。 疾病證明管理制度 一、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)的本院在職醫(yī)師、離退休后醫(yī)院返聘的醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師可開(kāi)具門(mén)診疾病證明書(shū)。超過(guò) 3 個(gè)月不送者，按丟失病案處罰。 四、借閱病案，原則上只能在病案室就地查閱。 六、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑背后。 討論情況應(yīng)詳細(xì)填入“死亡病例卡片”中，隨病歷歸檔。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷 、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，最后形成統(tǒng)一的診療方案。討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄，不能只記錄綜合意見(jiàn)。 院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診，由科主任提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)部審批后，確定會(huì)診時(shí)間及會(huì)診專科的專家，會(huì)診時(shí)醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療院長(zhǎng)參加，會(huì)診由邀請(qǐng)會(huì)診科的科主任或主任醫(yī)師主持。與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性疾病，一般不列入住院病人的會(huì)診范圍（特殊情況除外）。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)（醫(yī)囑）和醫(yī)師簽名等。藥劑人員應(yīng)將服用方法用中文寫(xiě)在標(biāo)簽上，并帖在裝藥的容器上，以便患者遵照服用。各藥物數(shù)量的小數(shù)應(yīng)正寫(xiě)并排列整齊，以防錯(cuò)誤。 八、每日早交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清急危重病員及尚待處理的工作。 三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好床邊交班工作。輸血完畢后應(yīng)保留血袋 24 小時(shí)。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對(duì)：查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用 法。 試用期醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字后方可執(zhí)行。每一項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。轉(zhuǎn)抄和重整必須準(zhǔn)確，嚴(yán)禁涂改。 首診負(fù)責(zé)制 首診科室是指病人就診的第一個(gè)接診科室，首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)，并對(duì)病人進(jìn)行施救。 注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和 重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師，住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。 解決疑難問(wèn)題、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法等。 二、主治醫(yī)師查房制度 一般患者入院后首次查房不得超過(guò) 48 小時(shí)，危重患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)需有主治醫(yī)師查房。 檢查總住院、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。 向試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，體檢方法，治療原則，療效判定，診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。 病人如確需住院，須病情穩(wěn)定、允許轉(zhuǎn)送時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與相關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收科室。 醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無(wú)誤后方可輸入。 醫(yī)師值班、交接班制度 一、各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定。因病人病情變化，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。藥品名稱用中文或拉丁文書(shū)寫(xiě)。 （ 4）賦形劑或稀釋劑：指賦予藥物以適當(dāng)?shù)男螒B(tài)和體積的 介質(zhì)，以便于取用。 門(mén)（急） 診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、出生地、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀察期間的觀察記錄。 科內(nèi)會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出 ，科主任、主任或副主任醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。特殊情況可邀請(qǐng)病員家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。有完整病例資料者可舉行病例（理）討論會(huì)。 討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。 三、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方 可執(zhí)行。病歷不能用刀片、橡膠皮檫、膠布等物將錯(cuò)誤擦拭（寫(xiě)錯(cuò)處可用雙橫線劃掉（能看清修改前的內(nèi)容），改正后簽名，但每頁(yè)修改處最多只允許兩處，否則重抄）。超過(guò) 3 個(gè)月不送者，按丟失病案處罰。 十二、借出病案應(yīng)妥善愛(ài)護(hù)和保管，如有損壞、拆散者每本罰款 50— 200 元，并由當(dāng)事人寫(xiě)明情況，存病案室備查。因公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架、斗毆原因等需做勞動(dòng)力鑒定、傷殘鑒定、輕重傷鑒定以及醫(yī)療費(fèi)用估算、使用何種殘疾器具 、是否能復(fù)學(xué)、復(fù)工等，一律不能以疾病證明書(shū)的形式開(kāi)具證明，應(yīng)走醫(yī)學(xué)鑒定的程序。 八、凡利用工作之便開(kāi)具虛假的疾病證明要嚴(yán)肅處理；情節(jié)嚴(yán)重或造成重大后果者，給予離崗學(xué)習(xí)、甚至開(kāi)除我院公職的行政處分。 三、各專業(yè)科室應(yīng)選一名年資高并且主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任門(mén)診組長(zhǎng)，各門(mén)診組長(zhǎng)應(yīng)定期向門(mén)診辦公室匯報(bào)工作。 六、門(mén)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生。 十二、門(mén)診醫(yī)師應(yīng)采用既經(jīng)濟(jì)又有效的診療措 施，合理檢查，合理用藥。 三、急診科各類搶救設(shè)備如“五機(jī)”（指：呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、洗胃機(jī)、吸痰器）、“八包”（指：靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、縫合包、開(kāi)胸包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、接生包）要齊全、完好、適用；搶救藥品齊全、無(wú)過(guò)期。 七、遇重大搶救或成批傷員到達(dá)時(shí)，需及時(shí)報(bào)告科主任、院總值班、醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)等。留察時(shí)間 一般不要超過(guò) 48 小時(shí)。遇有疑難時(shí)，應(yīng)立即向有關(guān)醫(yī)師匯報(bào)。同意書(shū)的簽字應(yīng)是： 患者為完全行為能力人時(shí)由患者本人或授權(quán)委托的代理人； 患者無(wú)行為能力或限制行為能力人時(shí)由其監(jiān)護(hù)人即法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字（注：近親屬首先是配偶，依此為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親）。 四、審批程序及運(yùn)作 必檢項(xiàng)目：檢查前經(jīng)治醫(yī)師要把檢查的必要性告知患者和 /或患者家屬，使患方檢得明白、放心。 乙類：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂 犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾。 五、各臨床科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室的疫情管理工作，對(duì)本科室疫情報(bào)告工作進(jìn)行督促檢查。 發(fā)生下列重大醫(yī)療過(guò)失行為的，應(yīng)在 12 小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告： （ 1）導(dǎo)致患者死亡或 者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故； （ 2）導(dǎo)致 3 人以上（含 3 人）人身?yè)p害后果； （ 3）國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 （四）申請(qǐng)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)不同要求進(jìn)行情報(bào)檢索查閱工作，進(jìn)行安全性、可行性論證，并提供書(shū)面資料和報(bào)告。 （ 四）建立中期評(píng)估制度：每年 11~12 月組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)的專家對(duì)開(kāi)展周期長(zhǎng)的國(guó)際先進(jìn)和國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的一二級(jí)項(xiàng)目進(jìn)行 1 次檢查評(píng)估，主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目的先進(jìn)性、安全性、有效