【正文】 、保健人員，衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任疫情報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人、疑似病人或病原攜帶者，必須按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的內(nèi)容和時(shí)限進(jìn)行疫情報(bào)告，履行法律規(guī)定的義務(wù)。 傳染病、性病及其他 疫情報(bào)告制度 疫情報(bào)告是傳染病管理中的一項(xiàng)重要工作，疫情報(bào)告的及時(shí)性與準(zhǔn)確性是取得傳染病防治效果的前提，對傳染病控制起著決定性的作用。 大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意及處罰辦法 （試行） 為了貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見》的精神，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生廳的部署和要求，結(jié)合我院作為主要承擔(dān)診治全 區(qū)急危重、疑難病人的特點(diǎn)，制定本辦法。屬以下情況均應(yīng)簽署同意書： 各種手術(shù)及麻醉 ； 有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（其中包括各種穿刺，如骨髓穿刺、胸穿、腰穿等）； 由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療（如輸血治療等）； 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療； 對死因有異議需尸檢； 其他需要事后證明已得到患者（或有關(guān)人員）認(rèn)可的事項(xiàng)。主治醫(yī)師每日查床一次 (早，晚 )，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出診療重點(diǎn)。病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診科護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過，急診留觀病人原則上須在 24 小時(shí)內(nèi)收住院。 五、嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，由分診臺護(hù)士簽署首診科室，各科醫(yī)師不得拒絕，若確不屬該科情況者，也應(yīng)在做好病情記錄和有關(guān)檢查后，再請相應(yīng)的科室會診，直至?xí)\科室接診后，方可轉(zhuǎn)讓他科。急診科醫(yī)師由具有 2 年住院醫(yī)師資格以上者擔(dān)任，實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班，進(jìn)修醫(yī)師由科主任批準(zhǔn)方可參加值班。門診組長應(yīng)配合門診辦公室定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。首診醫(yī)師對來診病員應(yīng)耐心、細(xì)致地進(jìn)行病史詢問、體格檢查，并按要求記錄門診病歷，不得以任何理由推諉病人。各專業(yè)科室應(yīng)根據(jù)門診量的大小安排好門診工作人員。 七、門診疾病證明書一式兩份，患者及醫(yī)院各存一份，加蓋疾病證明專用章后方有效。所有醫(yī)師不得出具與自己執(zhí) 業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 九、如科室保管不好造成病案丟失，每份扣發(fā)當(dāng)事科室勞務(wù)費(fèi) 5000 元，同時(shí)扣罰當(dāng)事人勞務(wù)費(fèi) 1000 元，并通報(bào)全院。如因醫(yī)療、教學(xué)、科研工作需成批借閱，應(yīng)經(jīng)當(dāng)事人書面申請，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后方能辦理借調(diào)手續(xù)，每批限 20 份 內(nèi)，并1 周內(nèi)歸還，逾期按章處罰。 七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告病人所在科的科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。 危重病人搶救制度 一、搶救工作應(yīng)由總住院或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。 多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長或醫(yī)務(wù)部部長主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。 術(shù)前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。被邀請的專家不得無故 缺席。 病人會診分為“急、一般”兩種性質(zhì)的會診。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、治療處理意見（醫(yī)囑） 和醫(yī)師簽名等。 醫(yī)師、配方人、檢查發(fā)藥人簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。處方不得涂改，必要時(shí)須經(jīng)處方醫(yī)師在刪改處簽字，以明責(zé)任。 九、藥劑、臨床實(shí)驗(yàn)中心、病理、放射、超聲、心電檢查、輸血科等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，要求值班電話通暢，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。值班醫(yī)師對急危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 ： (1)接病人時(shí)，應(yīng)查對患者的科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 (3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 查對制度 一、醫(yī)囑查對制度 護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，同時(shí)做到每天上、下午各查對醫(yī)囑一次 (小夜班查當(dāng)天醫(yī)囑 )。嚴(yán)禁未經(jīng)診察就開醫(yī)囑。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用 紅筆填“取消”字樣并簽名確認(rèn)。 首診醫(yī)師診察病人后，若確系他科疾病，仍應(yīng)按第一條要求進(jìn)行必要的處理后，方可提請有關(guān)科室會診或提出轉(zhuǎn)科申請，不得擅自更改分診科別。 1按《病歷書寫規(guī)范手冊》規(guī)定，主治醫(yī)師的查房記錄可由住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄須經(jīng)帶教老師審核并簽名確認(rèn)。 對新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療困難的病例，提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協(xié)助解決。 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)重大缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 按《病歷書寫規(guī)范手冊》規(guī)定，科主任、正副主任醫(yī)師（教授）的查房記錄需由住院醫(yī)師書寫，經(jīng)主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審閱后簽名確認(rèn)。 檢查核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，檢查各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。 及時(shí)修改試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方，化驗(yàn)檢查等醫(yī)療文件。 經(jīng)會診確定為他科病人后，首診科室應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接班注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師于床邊交接病人。書寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑 ，并分別書寫于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 搶救危重病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準(zhǔn)確無誤后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血報(bào)告有無凝集。 ： (1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度； (2)發(fā)器械包時(shí)，查 對名稱、數(shù)量、消毒日期、無菌指示劑； (3)收器械包時(shí)，查對品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 處方正文 這是處方主要部分，包括藥物的名稱、規(guī)格和數(shù)量，一律須用鋼筆書寫清楚。 （ 3）矯味藥：指改善主藥或佐藥氣味的藥物。 二、門（急）診病歷書寫規(guī)范 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 急會診時(shí)，被邀請科室主治或以上醫(yī)師不在時(shí)，由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師立即前往會診，會診后應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師或主任、副主任 醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師再去會診。 術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上人員組織，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。 二、病例選擇：入院一周以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急搶救后療效不佳者。 死亡病例討論制度 凡住院死亡病例，應(yīng)在死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不遲于 2 周。一切搶救工作要作好記錄，記錄要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間到分鐘。項(xiàng)目不全病案室有權(quán)拒收。 六、各科室的病案在病人出院后 7 日內(nèi)送達(dá)病案室（在病人出院后，病案尚未送到病案室的時(shí)間里各科必須妥善保管好出院病案），每份病歷每遲送 1 天扣科室當(dāng)月勞務(wù)費(fèi) 10 元，當(dāng)月〈超過 7 日〉不送者，每份扣質(zhì)控分 分。 十一、故意截留病案，壟斷資料影響他人利用者，其使用該病案資料完成的論文或科研成果醫(yī)院不予推薦送審及投刊。 四、屬于公傷、交通事故、打架斗毆致傷者，其診斷證明一律經(jīng)過相應(yīng)?？频母敝魅吾t(yī)師或主任簽字，方可蓋章。對過期的診斷證明或先休后補(bǔ)的病假證明原則上不予蓋章。在特殊情況下，需經(jīng)醫(yī)院審核同意，其他級別的醫(yī)師才有資格出門診工作。 五、醫(yī)技科室要配合門診醫(yī)療工作，應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)出檢查報(bào)告。 十一、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。對重大緊急的搶救性醫(yī)療處置費(fèi)用 (如緊急開胸、輸血等 )急診科主 任有權(quán)決定先處置、后補(bǔ)辦 /交收費(fèi)手續(xù)。及時(shí)做好出診記錄。 （附）急診科觀察室制度 一、不符合住院條件，但根據(jù)病情須急診觀察的病員，或需住院而病房暫時(shí)無床位的重危病員，可留觀察室進(jìn)行觀察，留察病人必須有陪人一人，負(fù)責(zé)照顧病人及辦理各項(xiàng)手續(xù)。 五、如病員病情變化，值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨喊隨到床邊診視。 四、簽字同意的第一資格主體是患者本人。 三、大額醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目的界定 必檢項(xiàng)目：如血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、透視、胸片及其他部位平片，心電圖，黑白超聲等，不屬大額范圍； 大額醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目： 住院單項(xiàng)藥品費(fèi)用大于 300 元以上的項(xiàng)目，住院或門診單項(xiàng)檢查或治療費(fèi)大于 500 元以上的項(xiàng)目（不含檢查時(shí)追加的費(fèi)用，如 MIR、 CT 平掃后增強(qiáng)的費(fèi)用），住院或門診特殊貴重的單項(xiàng)一次性使用的耗材 1000 元以上的，門診藥品處方 150 元以上的。 甲類：鼠疫、霍亂。 四、預(yù)防保健科每天多次收卡，并按規(guī)定及時(shí)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)向國家 CDC 進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)。 醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報(bào)告制度 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療意外和突發(fā)性事件，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，需立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，醫(yī)務(wù)部接到報(bào)告后，立即組織調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向分管副院長，或直接向院長報(bào)告，并向患者通報(bào)調(diào)查核實(shí)結(jié)果，詳細(xì)解釋。 （三）申請者必須有本學(xué)科 1~2 名高級專業(yè)技術(shù)人員推薦，并附推薦意見。 （三）建立項(xiàng)目定期上報(bào)制度：每年底，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要定期上報(bào)項(xiàng)目，內(nèi)容包括進(jìn)展程度、存在問題和下年打算。 丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 如發(fā)生麻醉意外、差錯(cuò)等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時(shí)請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)部報(bào)告； 三、每例麻醉病人，均要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，麻醉科應(yīng)定期分析討論特殊病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。 病人診斷明確，但治療條件有限。 區(qū)外轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)出科室先寫病歷摘要（說明轉(zhuǎn)院理由和目的，轉(zhuǎn)何地醫(yī)療單位），經(jīng)科主任及正主任醫(yī)師審核簽字后報(bào) 醫(yī)務(wù)部審批，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)后，寄給（傳真）對方醫(yī)院進(jìn)行書面會診，在對方有函同意接收后可以轉(zhuǎn)出；屬于醫(yī)保的病人，還須先到我院醫(yī)?？萍皡^(qū)醫(yī)保中心辦理有關(guān)手續(xù)。 輸血科對驗(yàn)收合格的血液，認(rèn)真做好入庫、登記、按溫度要求進(jìn)行儲存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測登記工作。未經(jīng)南寧市中心血站批準(zhǔn)我院不能私自采血。 二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。 七、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以用含有效 氯 500mg/L ～ 1000mg/L 含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。 十三、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。 十八、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，防患于未然。 對患者實(shí)施的各種手術(shù)（含有創(chuàng)檢查、治療。 6）每年底，由科主任組織本科 3～ 5 名副主任醫(yī)師以上人員組成考核組，對本科主治醫(yī)師（含）以下人員進(jìn)行一次考核，達(dá)到要求者，可施行高一年醫(yī)師技術(shù)操作范圍；達(dá)不到要求者 ，仍施行原來年資醫(yī)師技術(shù)操作范圍內(nèi)的操作；經(jīng)考核特點(diǎn)優(yōu)秀醫(yī)師，可提高施行高一年醫(yī)師的技術(shù)操作范圍。 第十四條 醫(yī)務(wù)人員須將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，并及時(shí)解答其咨詢。 上級醫(yī)師查房后主管醫(yī)師必須即時(shí)認(rèn)真記錄，查房的上級醫(yī)師必須認(rèn)真審閱、修改主管醫(yī)師的查房記錄并由查房者本人簽名認(rèn)可（嚴(yán)禁代簽名）。 （三）手術(shù)（含醫(yī)技科室的有創(chuàng)檢查及治療） 手術(shù)必須堅(jiān)持術(shù)前討論制度，做到一例一討論，切忌走過場。 1）填寫手術(shù)通知單，正確書寫患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)者。 因各種原因需要臨時(shí)更改手術(shù)方案時(shí)，術(shù)者必須向科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并向患者親 屬（患者神智清醒的要向患者本人）或單位負(fù)責(zé)人通報(bào)情況，告之更改手術(shù)方案的原因，征得其同意，并重新履行書面知情同意手續(xù)。 慎用麻醉藥，用藥前嚴(yán)格“三查七對”，嚴(yán)格按規(guī)范控制用藥劑量。 血型鑒定：鑒定血型前應(yīng)查對檢驗(yàn)單、病人姓名、性別、年齡、科別、床號及住院號，確認(rèn)無誤可定血型。 （七）病理檢查 認(rèn)真填寫病理檢查申請單：對病理檢查申請單的相關(guān)欄目，必須按要求認(rèn)真填寫，不得空、缺項(xiàng)；必須注明標(biāo)本的取材部位、名稱、數(shù)量；檢查病理檢查申請單聯(lián)號與粘貼在標(biāo)本容器上的標(biāo)識號必須完全一致。 4）手術(shù)要抓好的重點(diǎn)環(huán)節(jié)如前。 做好“一注意”：注意說明用法和有關(guān)注意事項(xiàng)。特別是 在患者對醫(yī)療工作存在意見時(shí)，更要注意談話的方式方法，切忌對患者及家屬或單位負(fù)責(zé)人的詢問不耐煩，待答不理，或態(tài)度蠻橫，切忌“生、冷、硬、頂”。本預(yù)案執(zhí)行情況作為考核科室醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要內(nèi)