【正文】 血源等； ⑶手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥； ⑷手術(shù)方案；手術(shù)難 點(diǎn)；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施； ⑸麻醉選擇； ⑹術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理； ⑺手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。 急診科邀請(qǐng)各專(zhuān)科會(huì)診，要求由本院主治或主治以上醫(yī)師前往會(huì)診，被邀請(qǐng)專(zhuān)科的醫(yī)師必須在接到電話通知后 10 分鐘內(nèi)到達(dá)急診科診視病人。 科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任或副主任醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，經(jīng)副主任或主任醫(yī)師簽字后送到被邀科室。急會(huì)診是指隨請(qǐng)隨到的會(huì)診 (按衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的規(guī)定：院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘 )；一般會(huì)診是指要求在三日內(nèi)完成的會(huì)診。 院內(nèi)會(huì)診制度 門(mén)診所診治的病人，復(fù)診 3 次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或?qū)？茣?huì)診；住院病人入院達(dá)一周后尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討論，超過(guò)兩周不能確診者，應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診），使病人得到及時(shí)診斷和治療。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門(mén)（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 中醫(yī)處方的主要內(nèi)容和西醫(yī)處方很相似，處方內(nèi)容可參考中藥調(diào)劑審方要求內(nèi)容，不再重復(fù)。 配制法：是醫(yī)師對(duì)藥劑人員提出的配法和要求的劑型。 同一處方中的各藥物成分，一般應(yīng)按其作用性質(zhì)依次排列； （ 1）主藥：指起主要作用的藥物。如用拉丁文應(yīng)該 用第二格。 處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 一、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范 完整的處方可分作六部分，依次排列如下： 處方前記包括病人的姓名、性別、年齡、日期、處方編號(hào)、醫(yī)院及科室全名等。如因臨時(shí)醫(yī)療救治工作離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工 作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)采集病史和體格檢查并書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 二、值班醫(yī)師每日在上班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 (2)手術(shù)前，查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、皮膚準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。查對(duì) 者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負(fù)責(zé)。 (4)對(duì)易致敏的藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥品時(shí)，反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，按有關(guān)管理規(guī)定核對(duì)后方可銷(xiāo)毀；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。 每周由護(hù)士長(zhǎng)和病房主治醫(yī)師總查對(duì)醫(yī)囑一次。 臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。 醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人做對(duì)癥處理。 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)和病房主治醫(yī)師總查對(duì)一次。除搶救或手術(shù)中，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。若病人因特殊情況需轉(zhuǎn)外院治療，首診醫(yī)師需先征得其高級(jí)醫(yī)師和本科室行政主任同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)部同意方可轉(zhuǎn)外院。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會(huì)診。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。 三、住院醫(yī)師查房制度 對(duì)所管的病人每日至少查房 1 次，上、下午下班前各巡視 1 次，晚查房 1 次，危 重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。 對(duì)疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)科主任組織定期科內(nèi)大查房。日常安排每周 12 次主治醫(yī)師查房，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)章制度大全 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、科主任、正副主任醫(yī)師（正副教授）查房制度 每周查房 1— 2 次（新入院患者三日內(nèi)必須有 1 次），應(yīng)有下級(jí)醫(yī)師（如：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提 出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。 對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。 對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病或特殊病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 向科主任提出病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 對(duì)危重、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。 凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未確定接收 科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)。 醫(yī)囑制度 醫(yī)囑一般在上班后 2 小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。如下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向住院醫(yī)師報(bào)告。 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑， 必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。 二、執(zhí)行時(shí)查對(duì)制度 ： (1)開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。 (5)輸血查對(duì)：需經(jīng)兩人查對(duì)，查采血日期、血液有無(wú)凝血或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。輸血時(shí)，注意觀察，保證安全。查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)無(wú)菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全 (3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì) — 切器械及敷料的數(shù)目是否與術(shù)前相符相等，查對(duì)無(wú)誤后方可縫合。交班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況。 五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。 七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況致使值班時(shí)不能休息的，可根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 處方頭 凡處方都以 R 或 Rp 起頭，有“取”的意義，即“取下列的藥品”。毒、劇、麻及精神藥品應(yīng)寫(xiě)全名，毒、劇、麻藥用紅底黑字處方，數(shù)量用中文大寫(xiě)；精神藥品用綠底黑字處方；普通藥可用縮寫(xiě)，但縮寫(xiě)不得引起誤解；數(shù)量應(yīng)一律用阿拉伯字碼。 （ 2）佐藥：指輔助或加強(qiáng)主藥作用及減少主藥副作用的藥物。 服用法：是指病人服用的方法。 處方大小規(guī)格：長(zhǎng)： 19cm，寬： 12cm。 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 住院病人的會(huì)診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或者本次住院治療中新發(fā)生的 疾病或并發(fā)癥。 一般會(huì)診時(shí)，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)是具備主治醫(yī)師或以上資格者，如邀請(qǐng)科室要求或病情要求的應(yīng)由副高職稱(chēng)以上醫(yī)師完成。被邀科室按“兩種會(huì)診性質(zhì)”及職稱(chēng)要求及時(shí)派相應(yīng)的醫(yī)師去會(huì)診，并寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。 術(shù)前討論制度 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)病例在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。 術(shù)前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每 1— 2 周 1 次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的 病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。 全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意 見(jiàn)等。 討論情況應(yīng)按時(shí)用專(zhuān)頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論總結(jié)意見(jiàn)等。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部協(xié)助組織，各科醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診（書(shū)面或口頭）通知后應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)趕到。 五、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。 二、住院病人應(yīng)有完整的病歷，并符合《病歷 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號(hào)書(shū)寫(xiě)要求。 三、存檔病案只供本院醫(yī)護(hù)人員作醫(yī)療、教學(xué)、科研等使用。 五、院外單位如因特殊情況需要借閱病案，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方能到病案室查閱。 八、因病人再次入院借用原病案者，需經(jīng)主管醫(yī)師書(shū)面申請(qǐng)科主任簽字后，由本院醫(yī)護(hù)人員直接到病案室辦理借出手續(xù)，但應(yīng)在 3 日內(nèi)送還病案室，逾期不還者，每份每日罰款 50 元。 十、借調(diào)成批病案逾期不還者，每份每日罰款 10 元，并暫停當(dāng)事人再次借調(diào)病案的權(quán)利。日后如牽涉法律或其他問(wèn)題，一律由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。 三、對(duì)診斷難度大或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，更不可出具雙重診斷證明，必須進(jìn)一步檢查或會(huì)診得出準(zhǔn)確結(jié)論后再出具。 六、門(mén)診病假證明時(shí)間應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)決定，應(yīng)控制在 1 周之內(nèi)，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò) 1 個(gè)月。對(duì)有疑問(wèn)的疾病證明要核實(shí)、查對(duì)清楚后再蓋章。 二、原則上只有本院主治或主治以上醫(yī)師才有資格獨(dú)立出門(mén)診。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診解決疑難病例。對(duì)書(shū)寫(xiě)不合格的病歷、處方、檢驗(yàn)申請(qǐng)單等醫(yī)療文件按醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。對(duì)傳染性疾病應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報(bào)告工作。 八、門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地安排病人住院。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。在轉(zhuǎn)回基層或原地就診時(shí)要提出診治意見(jiàn)。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再收住病房，急診醫(yī)師有權(quán)按醫(yī)院規(guī)定收治危重病人，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒收，對(duì)需立即行手術(shù)搶救的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室或就地施行手術(shù)。 四、急診科工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，內(nèi)、外、兒三科急診醫(yī)師為二十四小時(shí)坐班制 (即二十四小時(shí)診室內(nèi)有值班醫(yī)師接診 )，其他科則為二十四小時(shí)值班制 (即門(mén)診開(kāi)放期間急診值班醫(yī)師可在門(mén) 診上班 )。 六、確保醫(yī)院固定急救電話 5353014 的通暢，接到出診電話后 5 分鐘內(nèi)出診，急救車(chē)裝備要齊全、完好、適用， 5 公里內(nèi) 10 分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。凡來(lái)歷不明的急診病人，醫(yī)師必須在登記本上注明陪送人姓名、地址及發(fā)現(xiàn)病人之地點(diǎn)、時(shí)間。 十、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。凡收入留察病室的病員，必須開(kāi)好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄。 病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療知情同意制度 一、患者知情同意書(shū)的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對(duì)擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，作出的承諾或同意的意思表示，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為的必要性和不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防 范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人員簽名、日期時(shí)間、醫(yī)生簽名。 五、主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師要用通俗易懂、清晰、明了的語(yǔ)言，向患者及家屬真實(shí)準(zhǔn)確地告知手術(shù)、特殊檢查、治療的名稱(chēng)、方式、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥、意外及各種損害后果）、風(fēng)險(xiǎn)防范、操作醫(yī)師、時(shí)間及要求等等后，讓患者簽字同意。 二、目標(biāo)要求 努力做到因病施檢，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理使用醫(yī)用耗材，合理收費(fèi)，讓患者明白放心。 五、違規(guī)處罰： 未履行告知簽字同意的大額項(xiàng)目，如患方舉報(bào)要求賠償?shù)?則由當(dāng)事人員全部賠償責(zé)任，如為院內(nèi)環(huán)節(jié)質(zhì)量、行風(fēng)檢查發(fā)現(xiàn)的，第一次提出口頭或書(shū)面警告，第二次進(jìn)行公示，及對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行質(zhì)量及行風(fēng)談話，第三次，醫(yī)院給予停職學(xué)習(xí)，甚至解聘或開(kāi)除我院公職的行政處分。 《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定管理的法定傳染病有甲、乙、丙類(lèi) 37 種。 國(guó)家將乙類(lèi)傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感按甲類(lèi)傳染病進(jìn)行管理。 三、凡發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)傳染病、乙類(lèi)傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)立即電話報(bào)告預(yù) 防保健科（非上班時(shí)間電話報(bào)告院總值班室），同時(shí)填報(bào)疫情報(bào)告卡；對(duì)其它乙類(lèi)傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者必須于 2 小時(shí)內(nèi)填報(bào)疫情報(bào)告卡，丙類(lèi)傳染病 6 小時(shí)內(nèi)填報(bào)疫情報(bào)告卡。 六、其它疫情報(bào)告管理。 如發(fā)現(xiàn)集體發(fā)病病例，應(yīng)按突發(fā)公共衛(wèi)生事件立即電話報(bào)告預(yù)防保健科（非上班時(shí)間電話報(bào)告醫(yī)院總值班室）。 經(jīng)院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)審批后，我院的相關(guān)事件由醫(yī)務(wù)部向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)匯報(bào)，其他任何人不得私自上報(bào)。 （二）鼓勵(lì)科室積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目， 鼓勵(lì)從事跨學(xué)科跨專(zhuān)業(yè)的合作。 （二）各科室主任組織本科有關(guān)人員對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行初審，并對(duì)申請(qǐng)者的業(yè)務(wù)水平、工作作風(fēng)、申請(qǐng)項(xiàng)目的安全性、可行性等進(jìn)行評(píng)價(jià)后，報(bào)送醫(yī)務(wù)部。 （二）實(shí)行病例隨訪評(píng)估： （ 1）抓好原始資料登記； （ 2）選用適當(dāng)?shù)碾S訪形式。 手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理審批制度（試行） 按廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處下發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理暫行辦法》的通知，我院制定了如下制度（試行）： 一、正常手術(shù)分類(lèi)： 甲類(lèi)手術(shù)：手 術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。 麻醉訪視制度 一、麻醉前訪視制度 麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細(xì)閱