【正文】 性、經(jīng)濟性（成本、費用、效果與效益），以及社會適應性或社會影響（社會倫理、道德法律）。 由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 可能引起司法糾紛的。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部及我區(qū)的有關會診規(guī)定的要求辦理相關審批手續(xù)。 病人轉(zhuǎn)科制度 一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科而病人病情允許轉(zhuǎn)運，經(jīng)會 診醫(yī)師在會診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位，住院處辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后轉(zhuǎn)科。 病人雖已診斷，但經(jīng)系統(tǒng)治療效果不佳，而且我院對該病的進一步治療有困難者。 四、病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院。 患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師簽字后報送輸血科。 重癥監(jiān)護病房（ ICU）管理制度 一、 ICU是為危重病員提供全面服務的搶救區(qū)，為了使危重病人得到及時 有效的搶救和治療，保證該病區(qū)的正常工作秩序，制定本規(guī)定。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。不同的區(qū)域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。 十四、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。腸道門診必須設立專用廁所。 第七條 醫(yī)務部、護理部，各臨床科室、醫(yī)技科室、門診部要定期結(jié)合專業(yè)、專科特點，定期組織醫(yī)務人員，進行診療護理操作常規(guī)和“三基”知識培訓，夯實醫(yī)務人員基本功。下同），操作者人員資格準入要求。 第十條 新技術準入要求。 第十五條 重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯的防范措施。 （二）醫(yī)療、護理技術操作 對患者進行的各種診療操作必須嚴格掌握適應證，按《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》（第四版）要求實施，對操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥等問題要做到心中有數(shù)，并要有相應的處理措施。經(jīng)治醫(yī)師及手術者必須親自參加術前討論會，對患者做到診斷明確，適應證選擇恰當，無絕 對手術禁忌癥。 2）準確下達術前醫(yī)囑，包括可能發(fā)生情況的預防性醫(yī)囑。 （四）麻醉 根據(jù)不同患者的麻醉需要，做好麻醉前準備工作。 麻醉者“必須堅守崗位”，密切觀察、記錄病情變化，要及時與術者聯(lián)系。 （六）輸血 認真填寫輸血申請單：對輸血申請單的相關欄目，必須按要求認真填寫，不得空、缺項，科主任（含副主任醫(yī)師以上人員） 、主治醫(yī)師審簽欄，必須由審簽者親自填寫，“嚴禁其他人代簽名”。 收集標本時，必須檢查病理檢查申請單，查對科室、姓名、性別、門診號或住院 號、病理檢查申請單聯(lián)號與標本容器上的標識號、標本名稱、取材部位、數(shù)量和固定液，無誤后，方可接收標本。 （九）放射性檢查、治療 申請放射性檢查、治療，醫(yī)師必須嚴格掌握適應證及禁忌癥，與患者履行知情同意簽字手續(xù)。 復核者 雙簽字，一人調(diào)配時（注：夜間）應自行核對兩次并分別簽字，以示負責。 第十七條 醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中，應隨時注意自己的一言一行，以防誘發(fā)糾紛。 第二十二條 本預案自發(fā)文之日起試行，由醫(yī)務部負責解釋。 重點人群：新分配（調(diào)入）者。 第二十一條 醫(yī)務部在各臨床科室、醫(yī)技科室、門診部及急診科協(xié)助下，負責定期或不定期對全院落實執(zhí)行本預案的情況進行監(jiān)督檢查。醫(yī)患雙方交換意見時，要做到“熱情、耐心”、認真傾聽患者陳述，解答患者及其親屬或單位負責人提出的咨詢。 發(fā)藥時做到六對：對姓名、對藥名、對規(guī)格、對劑量、對用法、對標簽（藥袋）。 3）發(fā)報告時，再次查對科別、病房、姓名及檢查結(jié)果。嚴格做好輸血患者的交接班工作。 發(fā)報告時查對科別、病房。 嚴格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，操作中必須做到準確無誤，動作輕巧、敏捷、熟練。 手術過程中，由在手術臺上技術職務最高者對整個手術負總責；手術過程中，出現(xiàn)技術分歧時，術者應及時向科室領導或醫(yī)務部領導匯報，由科室領導或醫(yī)務部領導立即組織討論，決定手術方案。 做好術前準備工作，已確定手術的患者，按順序做好術前準備工作。 對新上崗人員進行的各種操作，帶教人員要做到“放手不放眼”。聯(lián) 用多種藥物時，注意配伍禁忌。 第四章 抓好重點環(huán)節(jié) 第十三條 醫(yī)務人員實施各種診療項目時，必須嚴格掌握適應證和禁忌證。 5）實習醫(yī)師參加各種手術時，只能擔任助手。 在法律允許時間范圍內(nèi)，未取得執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊的新上崗人員，必須經(jīng)上崗前培訓、考核，合格者方能進入臨床獨立工作。 第二章 強化教育培訓 第六條 醫(yī)院每年定期組織全體人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章的培訓，增強醫(yī)務人員的法制觀念，提高法律意識。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。 十二、病人被服每周更換 l～ 2 次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 消毒隔離制度 一、醫(yī)護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。 本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。 輸血科負責本單位臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨床用血的執(zhí)行情況進行檢查。醫(yī)保病人還須到我院醫(yī)療保險科辦理審批手續(xù)。 因我院檢查條件有限，不能明確診斷或提供治療依據(jù)者。 隨訪內(nèi)容應包括對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等有關系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，并把每次隨訪結(jié)果詳細記錄在病程記錄上，發(fā)現(xiàn)不良情況應繼續(xù)隨訪； 遇有與麻醉相關的并發(fā)癥，應與病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈。 以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務部審核，由業(yè)務副院長或院長審批。 被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務部備案。 （二）實行病例隨訪評估： （ 1）抓好原始資料登記； （ 2）選用適當?shù)碾S訪形式。 （二）鼓勵科室積極開展新技術、新項目， 鼓勵從事跨學科跨專業(yè)的合作。 如發(fā)現(xiàn)集體發(fā)病病例，應按突發(fā)公共衛(wèi)生事件立即電話報告預防保健科（非上班時間電話報告醫(yī)院總值班室）。 三、凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應立即電話報告預 防保健科（非上班時間電話報告院總值班室），同時填報疫情報告卡；對其它乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者必須于 2 小時內(nèi)填報疫情報告卡，丙類傳染病 6 小時內(nèi)填報疫情報告卡。 《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定管理的法定傳染病有甲、乙、丙類 37 種。 二、目標要求 努力做到因病施檢，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理使用醫(yī)用耗材，合理收費，讓患者明白放心。內(nèi)容包括：項目名稱、目的、適應證、風險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防 范措施、患者陳述、患者及相關人員簽名、日期時間、醫(yī)生簽名。按時進行診療護理并及時記錄。 十、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，要建立各種危重病員搶救技術操作程序，嚴防差錯、事故的發(fā)生。 六、確保醫(yī)院固定急救電話 5353014 的通暢，接到出診電話后 5 分鐘內(nèi)出診，急救車裝備要齊全、完好、適用， 5 公里內(nèi) 10 分鐘到達現(xiàn)場。對危重不宜搬動的病員，應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再收住病房，急診醫(yī)師有權(quán)按醫(yī)院規(guī)定收治危重病人，任何科室和個人不得以任何理由拒收，對需立即行手術搶救的病員應及時送手術室或就地施行手術。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。對傳染性疾病應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報告工作?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應定期出門診解決疑難病例。對有疑問的疾病證明要核實、查對清楚后再蓋章。 三、對診斷難度大或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，更不可出具雙重診斷證明，必須進一步檢查或會診得出準確結(jié)論后再出具。 十、借調(diào)成批病案逾期不還者，每份每日罰款 10 元，并暫停當事人再次借調(diào)病案的權(quán)利。 五、院外單位如因特殊情況需要借閱病案，必須經(jīng)醫(yī)務部批準方能到病案室查閱。 二、住院病人應有完整的病歷，并符合《病歷 書寫基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號書寫要求。如需會診者，應本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時組織會診，院內(nèi)大會診應報告醫(yī)務部協(xié)助組織，各科醫(yī)務人員接到急會診（書面或口頭）通知后應在 10 分鐘內(nèi)趕到。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論總結(jié)意 見等。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每 1— 2 周 1 次；臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的 病人情況，危重病人可隨時進行討論。 術前討論制度 病情較重或手術難度較大的手術病例在手術前應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務部備案或醫(yī)務部派人參加討論。 一般會診時，應邀會診醫(yī)師，應是具備主治醫(yī)師或以上資格者，如邀請科室要求或病情要求的應由副高職稱以上醫(yī)師完成。 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 處方大小規(guī)格：長： 19cm，寬： 12cm。 （ 2）佐藥：指輔助或加強主藥作用及減少主藥副作用的藥物。 處方頭 凡處方都以 R 或 Rp 起頭，有“取”的意義，即“取下列的藥品”。 五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。查對無菌包內(nèi)無菌指示劑及手術器械是否齊全 (3)凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對 — 切器械及敷料的數(shù)目是否與術前相符相等，查對無誤后方可縫合。 (5)輸血查對：需經(jīng)兩人查對，查采血日期、血液有無凝血或溶血，并查血袋有無破裂。 對有疑問的醫(yī)囑， 必須問清后方可執(zhí)行。轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應先承擔診治責任，及時邀請有關科室會診，在未確定接收 科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對病人全面負責。 對危重、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。 對常見病、多發(fā)病或特殊病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提 出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。 對疑難危重病例或特殊病例，應及時提請科主任組織定期科內(nèi)大查房。 三、住院醫(yī)師查房制度 對所管的病人每日至少查房 1 次，上、下午下班前各巡視 1 次，晚查房 1 次，危 重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。若病情復雜、涉及多種疾病，須報告上級醫(yī)師或科室負責人協(xié)助處理或組織會診。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長和病房主治醫(yī)師總查對一次。 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間及簽全名。 (4)對易致敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥品時，反復核對，用后保留安瓿，按有關管理規(guī)定核對后方可銷毀；靜脈給藥注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，注意配伍禁忌。 (2)手術前，查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、皮膚準備、藥物過敏試驗結(jié)果。 四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工 作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時采集病史和體格檢查并書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 處方、病歷書寫規(guī)范 一、處方書寫規(guī)范 完整的處方可分作六部分，依次排列如下： 處方前記包括病人的姓名、性別、年齡、日期、處方編號、醫(yī)院及科室全名等。 同一處方中的各藥物成分，一般應按其作用性質(zhì)依次排列； （ 1）主藥：指起主要作用的藥物。 中醫(yī)處方的主要內(nèi)容和西醫(yī)處方很相似，處方內(nèi)容可參考中藥調(diào)劑審方要求內(nèi)容，不再重復。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。急會診是指隨請隨到的會診 (按衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的規(guī)定：院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘 )；一般會診是指要求在三日內(nèi)完成的會診。 急診科邀請各專科會診，要求由本院主治或主治以上醫(yī)師前往會診，被邀請?？频尼t(yī)師必須在接到電話通知后 10 分鐘內(nèi)到達急診科診視病人。 疑難、危重病例討論制度 一、臨床病例討論：是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。 四、各科臨床病例討論資料應全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。 二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。 住院病歷管理制度 一、病案室負責全院住院病案的收集、整理、裝訂、疾病分類編碼、首頁輸入計算機、歸檔及保管等工作。使用病案應妥善保管和愛護，不準復印、修改、丟失，借閱人要保守病人隱私和秘密。如因此而造成不良后果的或因丟失病歷而造成醫(yī)療官司敗訴而需賠償?shù)淖肪慨斒氯说耐耆熑巍? 二、凡出具疾病證明，應認真記錄門診病歷，并以患者的病史、體檢以及相關檢查等資料為醫(yī)學科學依據(jù)，按規(guī)定格式要求開具門診疾病證明書。門診辦公室負責 門診疾病證明書的管理工作。實行醫(yī)師兼顧門診和病房的科室，必須安排好人力，當日輪到在門診工作的醫(yī)師，應提前安排好病房工作，在門診開診后按時到崗。對疑難病例，在一次復診后仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)科會診。