【正文】 性、經(jīng)濟(jì)性（成本、費(fèi)用、效果與效益），以及社會(huì)適應(yīng)性或社會(huì)影響（社會(huì)倫理、道德法律）。 由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 可能引起司法糾紛的。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部及我區(qū)的有關(guān)會(huì)診規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 病人轉(zhuǎn)科制度 一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科而病人病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)會(huì) 診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)單上簽署意見(jiàn)，轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位，住院處辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后轉(zhuǎn)科。 病人雖已診斷，但經(jīng)系統(tǒng)治療效果不佳，而且我院對(duì)該病的進(jìn)一步治療有困難者。 四、病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)期過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。 患者病情需要輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)送輸血科。 重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）管理制度 一、 ICU是為危重病員提供全面服務(wù)的搶救區(qū)，為了使危重病人得到及時(shí) 有效的搶救和治療，保證該病區(qū)的正常工作秩序，制定本規(guī)定。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。 十四、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。腸道門(mén)診必須設(shè)立專用廁所。 第七條 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診部要定期結(jié)合專業(yè)、?？铺攸c(diǎn)，定期組織醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行診療護(hù)理操作常規(guī)和“三基”知識(shí)培訓(xùn)，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員基本功。下同），操作者人員資格準(zhǔn)入要求。 第十條 新技術(shù)準(zhǔn)入要求。 第十五條 重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)的防范措施。 （二）醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作 對(duì)患者進(jìn)行的各種診療操作必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》（第四版）要求實(shí)施，對(duì)操作過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥等問(wèn)題要做到心中有數(shù)，并要有相應(yīng)的處理措施。經(jīng)治醫(yī)師及手術(shù)者必須親自參加術(shù)前討論會(huì)，對(duì)患者做到診斷明確，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，無(wú)絕 對(duì)手術(shù)禁忌癥。 2）準(zhǔn)確下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑，包括可能發(fā)生情況的預(yù)防性醫(yī)囑。 （四）麻醉 根據(jù)不同患者的麻醉需要，做好麻醉前準(zhǔn)備工作。 麻醉者“必須堅(jiān)守崗位”，密切觀察、記錄病情變化，要及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系。 （六）輸血 認(rèn)真填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單：對(duì)輸血申請(qǐng)單的相關(guān)欄目，必須按要求認(rèn)真填寫(xiě)，不得空、缺項(xiàng)，科主任（含副主任醫(yī)師以上人員） 、主治醫(yī)師審簽欄，必須由審簽者親自填寫(xiě)，“嚴(yán)禁其他人代簽名”。 收集標(biāo)本時(shí)，必須檢查病理檢查申請(qǐng)單，查對(duì)科室、姓名、性別、門(mén)診號(hào)或住院 號(hào)、病理檢查申請(qǐng)單聯(lián)號(hào)與標(biāo)本容器上的標(biāo)識(shí)號(hào)、標(biāo)本名稱、取材部位、數(shù)量和固定液，無(wú)誤后，方可接收標(biāo)本。 （九）放射性檢查、治療 申請(qǐng)放射性檢查、治療，醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌癥，與患者履行知情同意簽字手續(xù)。 復(fù)核者 雙簽字，一人調(diào)配時(shí)（注：夜間）應(yīng)自行核對(duì)兩次并分別簽字，以示負(fù)責(zé)。 第十七條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)注意自己的一言一行，以防誘發(fā)糾紛。 第二十二條 本預(yù)案自發(fā)文之日起試行，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。 重點(diǎn)人群：新分配（調(diào)入）者。 第二十一條 醫(yī)務(wù)部在各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診部及急診科協(xié)助下，負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)全院落實(shí)執(zhí)行本預(yù)案的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)患雙方交換意見(jiàn)時(shí)，要做到“熱情、耐心”、認(rèn)真傾聽(tīng)患者陳述，解答患者及其親屬或單位負(fù)責(zé)人提出的咨詢。 發(fā)藥時(shí)做到六對(duì)：對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)規(guī)格、對(duì)劑量、對(duì)用法、對(duì)標(biāo)簽（藥袋）。 3）發(fā)報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)科別、病房、姓名及檢查結(jié)果。嚴(yán)格做好輸血患者的交接班工作。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，操作中必須做到準(zhǔn)確無(wú)誤，動(dòng)作輕巧、敏捷、熟練。 手術(shù)過(guò)程中，由在手術(shù)臺(tái)上技術(shù)職務(wù)最高者對(duì)整個(gè)手術(shù)負(fù)總責(zé)；手術(shù)過(guò)程中，出現(xiàn)技術(shù)分歧時(shí)，術(shù)者應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，由科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)立即組織討論，決定手術(shù)方案。 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，已確定手術(shù)的患者，按順序做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 對(duì)新上崗人員進(jìn)行的各種操作，帶教人員要做到“放手不放眼”。聯(lián) 用多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。 第四章 抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié) 第十三條 醫(yī)務(wù)人員實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。 5）實(shí)習(xí)醫(yī)師參加各種手術(shù)時(shí)，只能擔(dān)任助手。 在法律允許時(shí)間范圍內(nèi)，未取得執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)的新上崗人員，必須經(jīng)上崗前培訓(xùn)、考核，合格者方能進(jìn)入臨床獨(dú)立工作。 第二章 強(qiáng)化教育培訓(xùn) 第六條 醫(yī)院每年定期組織全體人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，提高法律意識(shí)。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。 十二、病人被服每周更換 l～ 2 次，特殊情況下及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換的衣物。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 消毒隔離制度 一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作必須戴口罩、帽子。 本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。 輸血科負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液以及臨床用血的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。醫(yī)保病人還須到我院醫(yī)療保險(xiǎn)科辦理審批手續(xù)。 因我院檢查條件有限，不能明確診斷或提供治療依據(jù)者。 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等有關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和檢查，并把每次隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在病程記錄上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪； 遇有與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)與病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，且隨訪至病情痊愈。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 （二）實(shí)行病例隨訪評(píng)估： （ 1）抓好原始資料登記； （ 2）選用適當(dāng)?shù)碾S訪形式。 （二）鼓勵(lì)科室積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目， 鼓勵(lì)從事跨學(xué)科跨專業(yè)的合作。 如發(fā)現(xiàn)集體發(fā)病病例，應(yīng)按突發(fā)公共衛(wèi)生事件立即電話報(bào)告預(yù)防保健科（非上班時(shí)間電話報(bào)告醫(yī)院總值班室）。 三、凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)立即電話報(bào)告預(yù) 防保健科（非上班時(shí)間電話報(bào)告院總值班室），同時(shí)填報(bào)疫情報(bào)告卡；對(duì)其它乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者必須于 2 小時(shí)內(nèi)填報(bào)疫情報(bào)告卡，丙類傳染病 6 小時(shí)內(nèi)填報(bào)疫情報(bào)告卡。 《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定管理的法定傳染病有甲、乙、丙類 37 種。 二、目標(biāo)要求 努力做到因病施檢，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理使用醫(yī)用耗材，合理收費(fèi)，讓患者明白放心。內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防 范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人員簽名、日期時(shí)間、醫(yī)生簽名。按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄。 十、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。 六、確保醫(yī)院固定急救電話 5353014 的通暢，接到出診電話后 5 分鐘內(nèi)出診，急救車(chē)裝備要齊全、完好、適用， 5 公里內(nèi) 10 分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再收住病房，急診醫(yī)師有權(quán)按醫(yī)院規(guī)定收治危重病人，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒收，對(duì)需立即行手術(shù)搶救的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室或就地施行手術(shù)。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。對(duì)傳染性疾病應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報(bào)告工作?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診解決疑難病例。對(duì)有疑問(wèn)的疾病證明要核實(shí)、查對(duì)清楚后再蓋章。 三、對(duì)診斷難度大或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，更不可出具雙重診斷證明，必須進(jìn)一步檢查或會(huì)診得出準(zhǔn)確結(jié)論后再出具。 十、借調(diào)成批病案逾期不還者，每份每日罰款 10 元，并暫停當(dāng)事人再次借調(diào)病案的權(quán)利。 五、院外單位如因特殊情況需要借閱病案，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方能到病案室查閱。 二、住院病人應(yīng)有完整的病歷，并符合《病歷 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號(hào)書(shū)寫(xiě)要求。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部協(xié)助組織，各科醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診（書(shū)面或口頭）通知后應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)趕到。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意 見(jiàn)等。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每 1— 2 周 1 次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的 病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。 術(shù)前討論制度 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)病例在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。 一般會(huì)診時(shí)，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)是具備主治醫(yī)師或以上資格者，如邀請(qǐng)科室要求或病情要求的應(yīng)由副高職稱以上醫(yī)師完成。 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 處方大小規(guī)格：長(zhǎng)： 19cm，寬： 12cm。 （ 2）佐藥：指輔助或加強(qiáng)主藥作用及減少主藥副作用的藥物。 處方頭 凡處方都以 R 或 Rp 起頭，有“取”的意義，即“取下列的藥品”。 五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)無(wú)菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全 (3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì) — 切器械及敷料的數(shù)目是否與術(shù)前相符相等，查對(duì)無(wú)誤后方可縫合。 (5)輸血查對(duì)：需經(jīng)兩人查對(duì)，查采血日期、血液有無(wú)凝血或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑， 必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未確定接收 科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)。 對(duì)危重、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病或特殊病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提 出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 對(duì)疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)科主任組織定期科內(nèi)大查房。 三、住院醫(yī)師查房制度 對(duì)所管的病人每日至少查房 1 次，上、下午下班前各巡視 1 次，晚查房 1 次，危 重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會(huì)診。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)和病房主治醫(yī)師總查對(duì)一次。 臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。 (4)對(duì)易致敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥品時(shí)，反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，按有關(guān)管理規(guī)定核對(duì)后方可銷(xiāo)毀；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。 (2)手術(shù)前，查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、皮膚準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工 作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)采集病史和體格檢查并書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 一、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范 完整的處方可分作六部分，依次排列如下： 處方前記包括病人的姓名、性別、年齡、日期、處方編號(hào)、醫(yī)院及科室全名等。 同一處方中的各藥物成分，一般應(yīng)按其作用性質(zhì)依次排列； （ 1）主藥：指起主要作用的藥物。 中醫(yī)處方的主要內(nèi)容和西醫(yī)處方很相似，處方內(nèi)容可參考中藥調(diào)劑審方要求內(nèi)容，不再重復(fù)。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急會(huì)診是指隨請(qǐng)隨到的會(huì)診 (按衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的規(guī)定：院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘 )；一般會(huì)診是指要求在三日內(nèi)完成的會(huì)診。 急診科邀請(qǐng)各專科會(huì)診，要求由本院主治或主治以上醫(yī)師前往會(huì)診，被邀請(qǐng)?？频尼t(yī)師必須在接到電話通知后 10 分鐘內(nèi)到達(dá)急診科診視病人。 疑難、危重病例討論制度 一、臨床病例討論：是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。 四、各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。 二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。 住院病歷管理制度 一、病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、整理、裝訂、疾病分類編碼、首頁(yè)輸入計(jì)算機(jī)、歸檔及保管等工作。使用病案應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不準(zhǔn)復(fù)印、修改、丟失，借閱人要保守病人隱私和秘密。如因此而造成不良后果的或因丟失病歷而造成醫(yī)療官司敗訴而需賠償?shù)淖肪慨?dāng)事人的完全責(zé)任。 二、凡出具疾病證明，應(yīng)認(rèn)真記錄門(mén)診病歷，并以患者的病史、體檢以及相關(guān)檢查等資料為醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，按規(guī)定格式要求開(kāi)具門(mén)診疾病證明書(shū)。門(mén)診辦公室負(fù)責(zé) 門(mén)診疾病證明書(shū)的管理工作。實(shí)行醫(yī)師兼顧門(mén)診和病房的科室，必須安排好人力，當(dāng)日輪到在門(mén)診工作的醫(yī)師，應(yīng)提前安排好病房工作，在門(mén)診開(kāi)診后按時(shí)到崗。對(duì)疑難病例，在一次復(fù)診后仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)科會(huì)診。