【正文】 ，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)是具備主治醫(yī)師或以上資格者，如邀請(qǐng)科室要求或病情要求的應(yīng)由副高職稱以上醫(yī)師完成。 病人會(huì)診分為“急、一般”兩種性質(zhì)的會(huì)診。 住院病人的會(huì)診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或者本次住院治療中新發(fā)生的 疾病或并發(fā)癥。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫留觀察期間的觀察記錄。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、治療處理意見(jiàn)（醫(yī)囑） 和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 門（急） 診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、出生地、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 處方大小規(guī)格：長(zhǎng)： 19cm，寬： 12cm。 醫(yī)師、配方人、檢查發(fā)藥人簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。 服用法：是指病人服用的方法。 （ 4）賦形劑或稀釋劑：指賦予藥物以適當(dāng)?shù)男螒B(tài)和體積的 介質(zhì)，以便于取用。 （ 2）佐藥：指輔助或加強(qiáng)主藥作用及減少主藥副作用的藥物。處方不得涂改，必要時(shí)須經(jīng)處方醫(yī)師在刪改處簽字，以明責(zé)任。毒、劇、麻及精神藥品應(yīng)寫全名，毒、劇、麻藥用紅底黑字處方，數(shù)量用中文大寫；精神藥品用綠底黑字處方；普通藥可用縮寫，但縮寫不得引起誤解；數(shù)量應(yīng)一律用阿拉伯字碼。藥品名稱用中文或拉丁文書(shū)寫。 處方頭 凡處方都以 R 或 Rp 起頭，有“取”的意義，即“取下列的藥品”。 九、藥劑、臨床實(shí)驗(yàn)中心、病理、放射、超聲、心電檢查、輸血科等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，要求值班電話通暢，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。 七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況致使值班時(shí)不能休息的，可根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。因病人病情變化，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。 五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。值班醫(yī)師對(duì)急危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。交班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況。 醫(yī)師值班、交接班制度 一、各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定。查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)無(wú)菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全 (3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì) — 切器械及敷料的數(shù)目是否與術(shù)前相符相等，查對(duì)無(wú)誤后方可縫合。 ： (1)接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者的科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。輸血時(shí)，注意觀察，保證安全。輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無(wú)誤后方可輸入。 (5)輸血查對(duì)：需經(jīng)兩人查對(duì)，查采血日期、血液有無(wú)凝血或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。 (3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 二、執(zhí)行時(shí)查對(duì)制度 ： (1)開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。 轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑， 必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。 查對(duì)制度 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，同時(shí)做到每天上、下午各查對(duì)醫(yī)囑一次 (小夜班查當(dāng)天醫(yī)囑 )。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向住院醫(yī)師報(bào)告。 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。嚴(yán)禁未經(jīng)診察就開(kāi)醫(yī)囑。如下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用 紅筆填“取消”字樣并簽名確認(rèn)。 醫(yī)囑制度 醫(yī)囑一般在上班后 2 小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。 病人如確需住院，須病情穩(wěn)定、允許轉(zhuǎn)送時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與相關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收科室。 凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未確定接收 科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)。 首診醫(yī)師診察病人后，若確系他科疾病，仍應(yīng)按第一條要求進(jìn)行必要的處理后，方可提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，不得擅自更改分診科別。 作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。 向試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，體檢方法，治療原則，療效判定，診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。 對(duì)危重、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 1按《病歷書(shū)寫規(guī)范手冊(cè)》規(guī)定，主治醫(yī)師的查房記錄可由住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的記錄須經(jīng)帶教老師審核并簽名確認(rèn)。 向科主任提出病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 檢查總住院、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。 對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病或特殊病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療困難的病例，提請(qǐng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及專科會(huì)診協(xié)助解決。 對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。 二、主治醫(yī)師查房制度 一般患者入院后首次查房不得超過(guò) 48 小時(shí)，危重患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)需有主治醫(yī)師查房。 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提 出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)重大缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)章制度大全 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、科主任、正副主任醫(yī)師（正副教授）查房制度 每周查房 1— 2 次（新入院患者三日內(nèi)必須有 1 次），應(yīng)有下級(jí)醫(yī)師（如：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。 解決疑難問(wèn)題、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法等。 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 按《病歷書(shū)寫規(guī)范手冊(cè)》規(guī)定，科主任、正副主任醫(yī)師（教授）的查房記錄需由住院醫(yī)師書(shū)寫，經(jīng)主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審閱后簽名確認(rèn)。日常安排每周 12 次主治醫(yī)師查房，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。 對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和 重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師，住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。 對(duì)疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)科主任組織定期科內(nèi)大查房。 檢查核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)，檢查各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。 注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 三、住院醫(yī)師查房制度 對(duì)所管的病人每日至少查房 1 次，上、下午下班前各巡視 1 次，晚查房 1 次，危 重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。 及時(shí)修改試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方，化驗(yàn)檢查等醫(yī)療文件。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。 首診負(fù)責(zé)制 首診科室是指病人就診的第一個(gè)接診科室，首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)，并對(duì)病人進(jìn)行施救。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會(huì)診。 經(jīng)會(huì)診確定為他科病人后，首診科室應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接班注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師于床邊交接病人。若病人因特殊情況需轉(zhuǎn)外院治療，首診醫(yī)師需先征得其高級(jí)醫(yī)師和本科室行政主任同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)部同意方可轉(zhuǎn)外院。轉(zhuǎn)抄和重整必須準(zhǔn)確，嚴(yán)禁涂改。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。書(shū)寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。除搶救或手術(shù)中，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。每一項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)和病房主治醫(yī)師總查對(duì)一次。 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑 ，并分別書(shū)寫于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人做對(duì)癥處理。 試用期醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字后方可執(zhí)行。 臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。 搶救危重病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后立即執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。 每周由護(hù)士長(zhǎng)和病房主治醫(yī)師總查對(duì)醫(yī)囑一次。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對(duì)：查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用 法。 (4)對(duì)易致敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥品時(shí)，反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，按有關(guān)管理規(guī)定核對(duì)后方可銷毀；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。查對(duì) 者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負(fù)責(zé)。輸血完畢后應(yīng)保留血袋 24 小時(shí)。 (2)手術(shù)前，查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、皮膚準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。 ： (1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度； (2)發(fā)器械包時(shí)，查 對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期、無(wú)菌指示劑； (3)收器械包時(shí)，查對(duì)品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 二、值班醫(yī)師每日在上班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好床邊交班工作。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工 作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)采集病史和體格檢查并書(shū)寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。如因臨時(shí)醫(yī)療救治工作離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 八、每日早交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清急危重病員及尚待處理的工作。 處方、病歷書(shū)寫規(guī)范 一、處方書(shū)寫規(guī)范 完整的處方可分作六部分，依次排列如下： 處方前記包括病人的姓名、性別、年齡、日期、處方編號(hào)、醫(yī)院及科室全名等。 處方正文 這是處方主要部分，包括藥物的名稱、規(guī)格和數(shù)量，一律須用鋼筆書(shū)寫清楚。如用拉丁文應(yīng)該 用第二格。各藥物數(shù)量的小數(shù)應(yīng)正寫并排列整齊，以防錯(cuò)誤。 同一處方中的各藥物成分，一般應(yīng)按其作用性質(zhì)依次排列； （ 1）主藥：指起主要作用的藥物。 （ 3）矯味藥：指改善主藥或佐藥氣味的藥物。 配制法：是醫(yī)師對(duì)藥劑人員提出的配法和要求的劑型。藥劑人員應(yīng)將服用方法用中文寫在標(biāo)簽上，并帖在裝藥的容器上，以便患者遵照服用。 中醫(yī)處方的主要內(nèi)容和西醫(yī)處方很相似，處方內(nèi)容可參考中藥調(diào)劑審方要求內(nèi)容，不再重復(fù)。 二、門（急）診病歷書(shū)寫規(guī)范 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)（醫(yī)囑）和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫搶救記錄。 院內(nèi)會(huì)診制度 門診所診治的病人，復(fù)診 3 次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或?qū)？茣?huì)診；住院病人入院達(dá)一周后尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討論，超過(guò)兩周不能確診者，應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)?？茣?huì)診），使病人得到及時(shí)診斷和治療。與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性疾病，一般不列入住院病人的會(huì)診范圍（特殊情況除外）。急會(huì)診是指隨請(qǐng)隨到的會(huì)診 (按衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的規(guī)定：院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘 )；一般會(huì)診是指要求在三日內(nèi)完成的會(huì)診。 急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治或以上醫(yī)師不在時(shí)，由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師立即前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師或主任、副主任 醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。 科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任或副主任醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，經(jīng)副主任或主任醫(yī)師簽字后送到被邀科室。 院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診，由科主任提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)部審批后，確定會(huì)診時(shí)間及會(huì)診?？频膶＜?，會(huì)診時(shí)醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療院長(zhǎng)參加，會(huì)診由邀請(qǐng)會(huì)診科的科主任或主任醫(yī)師主持。 急診科邀請(qǐng)各?？茣?huì)診，要求由本院主治或主治以上醫(yī)師前往會(huì)診，被邀請(qǐng)?？频尼t(yī)師必須在接到電話通知后 10 分鐘內(nèi)到達(dá)急診科診視病人。 術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上人員組織，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。 討論內(nèi)容： ⑴診斷和診斷依據(jù)； ⑵術(shù)前準(zhǔn)備情況，如特殊檢查、血源等； ⑶手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥； ⑷手術(shù)方案；手術(shù)難 點(diǎn)；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施； ⑸麻醉選擇； ⑹術(shù)后護(hù)理