【正文】 ，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理； ⑺手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄，不能只記錄綜合意見。 疑難、危重病例討論制度 一、臨床病例討論：是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。 二、病例選擇：入院一周以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急搶救后療效不佳者。 三、討論方式和討論范圍： 治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論形式，著重解決診斷和治療中的問題。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷 、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，最后形成統(tǒng)一的診療方案。 四、各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。 死亡病例討論制度 凡住院死亡病例，應(yīng)在死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不遲于 2 周。主要討論的內(nèi)容包括：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；處理是否適當(dāng)和及時(shí)；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。 討論情況應(yīng)詳細(xì)填入“死亡病例卡片”中，隨病歷歸檔。 二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要作好記錄，記錄要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間到分鐘。 四、各種急救藥物的安瓶、輸血空袋等用后要集中存放，以便查對(duì)。 六、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑背后。 住院病歷管理制度 一、病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、整理、裝訂、疾病分類編碼、首頁(yè)輸入計(jì)算機(jī)、歸檔及保管等工作。項(xiàng)目不全病案室有權(quán)拒收。全部病案記錄于出院（或死亡）后 1 周內(nèi)完成，經(jīng)各級(jí)醫(yī)師和主任簽名后送到病案室。 四、借閱病案，原則上只能在病案室就地查閱。使用病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不準(zhǔn)復(fù)印、修改、丟失，借閱人要保守病人隱私和秘密。 六、各科室的病案在病人出院后 7 日內(nèi)送達(dá)病案室（在病人出院后，病案尚未送到病案室的時(shí)間里各科必須妥善保管好出院病案），每份病歷每遲送 1 天扣科室當(dāng)月勞務(wù)費(fèi) 10 元，當(dāng)月〈超過 7 日〉不送者，每份扣質(zhì)控分 分。 七、因門診需要而借用住院病案，需經(jīng)診治醫(yī)師書面申請(qǐng)，門診辦主任審批后，由所在門診護(hù)士長(zhǎng)到 病案室借出，借出病案應(yīng)于當(dāng)日門診后即送還病案室，超過 3 日不還者，每份每日罰款 50 元，超過 3 個(gè)月不還者，按丟失病案處罰。超過 3 個(gè)月不送者，按丟失病案處罰。如因此而造成不良后果的或因丟失病歷而造成醫(yī)療官司敗訴而需賠償?shù)淖肪慨?dāng)事人的完全責(zé)任。 十一、故意截留病案，壟斷資料影響他人利用者，其使用該病案資料完成的論文或科研成果醫(yī)院不予推薦送審及投刊。損壞、涂改者按院內(nèi)有關(guān)條例處理。 疾病證明管理制度 一、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的本院在職醫(yī)師、離退休后醫(yī)院返聘的醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師可開具門診疾病證明書。 二、凡出具疾病證明，應(yīng)認(rèn)真記錄門診病歷，并以患者的病史、體檢以及相關(guān)檢查等資料為醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，按規(guī)定格式要求開具門診疾病證明書。 四、屬于公傷、交通事故、打架斗毆致傷者，其診斷證明一律經(jīng)過相應(yīng)?？频母敝魅吾t(yī)師或主任簽字，方可蓋章。 五、疾病證明書的書寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、工作單位、就診科別等項(xiàng)目必須填寫齊全、清楚，內(nèi)容應(yīng)包括：就診日期；診斷： 1?? 2?? ；處理： 1?? 2?? 3 ??。病假證明時(shí)間達(dá) 1 個(gè)月的，必須要有書面的特別說明并經(jīng)副主任或以上的醫(yī)師簽字。門診辦公室負(fù)責(zé) 門診疾病證明書的管理工作。對(duì)過期的診斷證明或先休后補(bǔ)的病假證明原則上不予蓋章。 門診工作制度 一、醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作；門診辦公室負(fù)責(zé)對(duì)門診部的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作進(jìn)行行政管理；各臨床科室主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本專業(yè)門診的專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)。門診醫(yī)師應(yīng)相對(duì)固定不少于3 個(gè)月。實(shí)行醫(yī)師兼顧門診和病房的科室，必須安排好人力，當(dāng)日輪到在門診工作的醫(yī)師，應(yīng)提前安排好病房工作，在門診開診后按時(shí)到崗。在特殊情況下，需經(jīng)醫(yī)院審核同意，其他級(jí)別的醫(yī)師才有資格出門診工作。門診辦公室定期組織門診組長(zhǎng)對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核。 四、執(zhí) 行首診負(fù)責(zé)制。對(duì)疑難病例，在一次復(fù)診后仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)科會(huì)診。 五、醫(yī)技科室要配合門診醫(yī)療工作，應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)出檢查報(bào)告。 七、門診分診護(hù)士應(yīng)做好分診工作，有計(jì)劃地安排病人就診，對(duì)高熱病人、重病人、 60 歲以 上老人等可適當(dāng)提前安排就診，但要做好其他病友的解釋工作。 九、門診醫(yī)師對(duì)病員病史要進(jìn)行認(rèn)真詢問，詳細(xì)檢查，簡(jiǎn)明、扼要、準(zhǔn)確地記載病歷。 十、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。 十一、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。 十三、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。 急診科醫(yī)療工作制度 一、急診科是全院醫(yī)療工作的主要前沿陣地，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)并相對(duì)固定，各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師參加急診科工作，歸急診科領(lǐng)導(dǎo)，并應(yīng)固定 3— 6 個(gè)月，不能隨意調(diào)換。 二、對(duì)急診病員應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)格觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄 ，疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診，急診搶救病人到院后 5 分鐘內(nèi)開始處理，院內(nèi)急會(huì)診10 分鐘內(nèi)到位（《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》要求）；手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者 30 分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備；急診科主任有權(quán)邀請(qǐng)和傳呼在本院工作的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員參加搶救。對(duì)重大緊急的搶救性醫(yī)療處置費(fèi)用 (如緊急開胸、輸血等 )急診科主 任有權(quán)決定先處置、后補(bǔ)辦 /交收費(fèi)手續(xù)。搶救設(shè)備和藥品有專人保管，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新和消毒。但接到急診通知后，最遲 10 分鐘內(nèi)應(yīng)趕到急診科接診，值夜班人員必須在指定的值班室內(nèi)休息。如有爭(zhēng)議應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或急診科主任主持會(huì)診，當(dāng)病情最大可能屬于某科時(shí)，該科應(yīng)主動(dòng)接收，若有爭(zhēng)執(zhí)，急診科主任或醫(yī)務(wù)部有權(quán)決定。及時(shí)做好出診記錄。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向科主任及有關(guān)部門報(bào)告。 八、急診科應(yīng)設(shè)立若干觀察床，不符合住院條件，但根據(jù)病情須急診觀察的病員，或需收住院而病房暫時(shí)無(wú)床位的重危病員，可留觀察室進(jìn)行觀察，留察病人必須有陪人一人，負(fù)責(zé)照顧病人及辦理各項(xiàng)手續(xù)。 九、急診病人不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。 （附）急診科觀察室制度 一、不符合住院條件，但根據(jù)病情須急診觀察的病員，或需住院而病房暫時(shí)無(wú)床位的重危病員，可留觀察室進(jìn)行觀察，留察病人必須有陪人一人，負(fù)責(zé)照顧病人及辦理各項(xiàng)手續(xù)。 二、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察。 三、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)觀察。 四、急診科值班護(hù)士，對(duì)一般病員每小時(shí)主動(dòng)巡視一次，重病員 15— 30 分鐘巡視一次。 五、如病員病情變化，值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨喊隨到床邊診視。 六、急診值班醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)嚴(yán)格 按交接班制度進(jìn)行床邊交接，重要情況要書面交班。 二、診療活動(dòng)中，在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療、特殊或創(chuàng)傷性檢查治療、需尸解時(shí)應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。 三、知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整，形式要合法。 四、簽字同意的第一資格主體是患者本人。 手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變被委托人簽字； 搶救手術(shù)無(wú)法取得患者意見，又無(wú)家屬或關(guān)系人在場(chǎng)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出處置方案，經(jīng)所在科的高級(jí)職稱醫(yī)師審核簽字同意的，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn) 后實(shí)施。 六、簽字談話必須由本院的主治及以上的醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字談話由兩級(jí)醫(yī)師參加，危、重、難、大手術(shù)由科主任或病區(qū)主任進(jìn)行。 一、指導(dǎo)思想 以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，進(jìn)一步進(jìn)我院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，努力減輕人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)人民群眾的利益。 三、大額醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目的界定 必檢項(xiàng)目：如血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、透視、胸片及其他部位平片，心電圖，黑白超聲等，不屬大額范圍； 大額醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目： 住院?jiǎn)雾?xiàng)藥品費(fèi)用大于 300 元以上的項(xiàng)目，住院或門診單項(xiàng)檢查或治療費(fèi)大于 500 元以上的項(xiàng)目（不含檢查時(shí)追加的費(fèi)用，如 MIR、 CT 平掃后增強(qiáng)的費(fèi)用），住院或門診特殊貴重的單項(xiàng)一次性使用的耗材 1000 元以上的，門診藥品處方 150 元以上的。 大額項(xiàng)目：采用專用表格或?qū)ｉT病程錄（在住院病歷或門診病歷中）醫(yī)患雙方告知簽字同意方式，或在大處方的背后由病人簽名同意，履行告知簽字同意后的大額費(fèi)用項(xiàng)目方可執(zhí)行。 未履行知情告知的必檢項(xiàng)目，如患方舉報(bào)投訴要求賠償?shù)?，醫(yī)院和科室盡量說服患方，爭(zhēng)取得到理解，但對(duì)于當(dāng)事人及當(dāng)事科室，第一次，提出口頭或書面警告，第二次，對(duì)當(dāng)事人、當(dāng)事科主任進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范風(fēng)險(xiǎn)談話，第三次，按賠償額扣發(fā)科室（含當(dāng)事人）的等額勞務(wù)費(fèi)，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行行政處分。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部 37 號(hào)令《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、南寧市衛(wèi)生局《疫情報(bào)告制度》的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。 甲類：鼠疫、霍亂。 丙類：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病需要采取甲類傳染病管理 ，由國(guó)務(wù)院予以公布、實(shí)施。 二、責(zé)任疫情報(bào)告人根據(jù)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，在作出診斷（確診或可疑診斷）后，應(yīng)及時(shí)填寫疫情報(bào)告卡，不得瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)；卡片項(xiàng)目必須完整，不得缺項(xiàng)和漏項(xiàng)。 四、預(yù)防保健科每天多次收卡，并按規(guī)定及時(shí)通過傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)向國(guó)家 CDC 進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)。如有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)傳染病疫情的，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及衛(wèi)生部 37 號(hào)令《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》追究責(zé) 任報(bào)告人及主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任；造成傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 急性遲緩性麻痹（簡(jiǎn)稱 AFP）疫情報(bào)告 發(fā)現(xiàn) 15 歲以下 AFP 病例，應(yīng)立即電話報(bào)告預(yù)防保健科，并填報(bào)疫情報(bào)告卡，由保健科向南寧市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。 職業(yè)病疫情報(bào)告 發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病例應(yīng)填報(bào)《職業(yè)病報(bào)告卡》。 醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報(bào)告制度 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療意外和突發(fā)性事件，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，需立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，醫(yī)務(wù)部接到報(bào)告后，立即組織調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向分管副院長(zhǎng)，或直接向院長(zhǎng)報(bào)告，并向患者通報(bào)調(diào)查核實(shí)結(jié)果，詳細(xì)解釋。 注： 按屬地管理原則，應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生局醫(yī)政科報(bào)告；我院為區(qū)直單位須同時(shí)向衛(wèi)生廳醫(yī)政處報(bào)告。 新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度 隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也日新月異，堅(jiān)持科教興院，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目是提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的必經(jīng)之路 ，為了鼓勵(lì)臨床各科室在嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，積極開展科學(xué)研究，開發(fā)各項(xiàng)科研成果，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為了規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，特制定本辦法。 解決常見病、多發(fā)病治療中的關(guān)鍵項(xiàng)目、關(guān)鍵問題； 本院既往未開展的診療技術(shù)和項(xiàng)目或?qū)δ稠?xiàng)傳統(tǒng)的診療技術(shù)予以革新，技術(shù)上具有先進(jìn)性、實(shí)用性，有較廣闊的應(yīng)用前景。 （三）申請(qǐng)者必須有本學(xué)科 1~2 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員推薦，并附推薦意見。 二、申請(qǐng)和審批 （一）申請(qǐng)者到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書，認(rèn)真填寫，字跡清楚。 （三）醫(yī)務(wù)部對(duì)申報(bào)項(xiàng)目審核后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審的重點(diǎn)為項(xiàng)目的先進(jìn)性、安全性、可行性 、人員技術(shù)設(shè)備的保障性。 四、加強(qiáng)新技術(shù)開展的管理，保證新技術(shù)實(shí)施的安全 （一）制定技術(shù)使用與管理規(guī)范，醫(yī)務(wù)部在新技術(shù)應(yīng)用臨床后，要與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和有關(guān)專家一道盡快制定出科學(xué)合理的技術(shù)操作程序和規(guī)范的管理制度。 （三）建立項(xiàng)目定期上報(bào)制度：每年底，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要定期上報(bào)項(xiàng)目，內(nèi)容包括進(jìn)展程度、存在問題和下年打算。 （五）新技術(shù)使用過程中，出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性處理，參照《醫(yī)療安全管理制度》。 由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。 二、特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 各種原因?qū)е職?