【正文】 室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運轉(zhuǎn)。(四)做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯的防范工作，保證醫(yī)療安全，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進行調(diào)查，組織討論提出處理意見，報院技術(shù)委員會討論。(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務培訓和考核工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一)醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(四)加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。日常經(jīng)費開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會討論決定。(三)認真執(zhí)行國家物價政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費均按當?shù)匾?guī)定的收費標準執(zhí)行。(二)經(jīng)常巡視病房，重點督查醫(yī)療、護理、教學、科研及服務質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題限時整改。(四)院長接待日每月一次，由院辦公室負責組織安排，征求患者意見、協(xié)調(diào)部門之間工作。(五)業(yè)務院長根據(jù)需要，定期參加業(yè)務實踐，如查房、疑難病歷會診、危重病人搶救、重大手術(shù)及有關(guān)業(yè)務活動。(二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。(四)醫(yī)技科(室)應做好各項工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。 月報：于下月5日前報出。 年報：于下年度1月20日前報出。 全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。二、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。(三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復制病案。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復制。(七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。三、醫(yī)學圖書管理制度(一)醫(yī)學圖書室應按《中國圖書分類方法》對書刊進行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。(三)讀者應愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加510倍賠償。(五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。四、微機工作制度(一)工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴格遵守操作規(guī)程。(二)嚴格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。(二)進入機房必須穿工作服、換拖鞋，機房要保持整潔、機房嚴禁吸煙、會客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動，禁止閑雜人員進入機房。(五)工作完畢關(guān)好機器，切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。(二)醫(yī)院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。(四)科室應指定醫(yī)師或護士長負責醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進措施。二、醫(yī)院傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應根據(jù)傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(三)檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作臺、地面、衣物等。(四)對已被感染的傳染病人應盡快治療，醫(yī)務人員接觸傳染病人應當嚴格執(zhí)行消毒、隔離制。三、醫(yī)療場所，環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標準。(五)醫(yī)務人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務人員在操作前后應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。四、抗生素使用制度(一)醫(yī)院感染管理委員會，應定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細菌藥敏試驗結(jié)果指導用藥。(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。(七)使用抗生素應當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。(九)檢驗科應及時向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料。(二)根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)特長開設(shè)?？?病)門診，組織有經(jīng)驗的醫(yī)師參加門診，實行首診醫(yī)師負責制，醫(yī)師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置，發(fā)現(xiàn)傳染病人應填寫傳染病報告卡，需要轉(zhuǎn)科診治的病員，由首診醫(yī)師負責介紹，不需重新掛號。(四)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時請上級醫(yī)師檢診或?qū)？茣\，必要時報請門診部主任或門診各科醫(yī)療組長組織會診。(六)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向醫(yī)務科和醫(yī)療統(tǒng)計室報告。(八)門診應經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。(二)掛號室應分科掛號，已有門診病歷的病員掛號時應加蓋日期及科室印章。(四)掛號診病當日一次有效，復診時應重新掛號。(六)掛號室工作人員要堅守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。(二)病員辦理出院手續(xù)，一般出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預交押金。(四)住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。四、觀察室工作制度 (一)觀察室留觀病員由門診醫(yī)師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，不入院的觀察記錄在門診保管，一般保管一年。 第六節(jié) 臨床工作制度 一、檢診制度(一)新入院病員，醫(yī)師應在2小時內(nèi)進行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。(二)經(jīng)治醫(yī)師應當詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗檢查，及時作出初步診斷，下達醫(yī)囑。(四)男醫(yī)師檢查女性病人時，應有第三者在場。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(四)住院病歷的書寫要求 新入院病人必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內(nèi)容應包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。 手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡病歷討論也應做詳細記錄。三、醫(yī)囑制度(一)醫(yī)囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。(二)醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應當復查一遍。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率，不負責的行為。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。(四)手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。(六)如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑。四、查房制度(一)院領(lǐng)導查房，每周一次，按照領(lǐng)導分工，深入科室，檢查科室業(yè)務技術(shù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。(二)科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周12次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。(三)主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。(四)住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。下班前做好交班記錄。五、會診制度 (一)醫(yī)務人員要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。(二)科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。應邀醫(yī)師一般當天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。 (五)院內(nèi)會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務院長或申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。會診由申請科主任主持。(七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。(二)術(shù)前病例討論會： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。訂出手術(shù)方案，術(shù)前準備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項及護理要求等。一般手術(shù)也應進行相應討論。七、中醫(yī)工作制度 (一)醫(yī)院應設(shè)中醫(yī)門診，根據(jù)醫(yī)院床位編制情況可設(shè)中醫(yī)科或中醫(yī)病房。(三)中醫(yī)門診應根據(jù)不同病種，積極應用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。八、麻醉工作制度(一)麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前一天到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。(五)麻醉者應進行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。(六)術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。九、手術(shù)室工作制度(一)各科應于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準備工作。 (三)進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。(五)手術(shù)人員應遵守無菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進行，如須在同一手術(shù)間進行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，必要時暫停手術(shù)，徹底消毒。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應與臨床科共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應親自檢查，手術(shù)包必須標明名稱，失效期和責任者編號。(十)各種藥品，器材均應定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應有明顯標志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。(二)負責組織制定護理工作計劃和護理工作制度，嚴格護理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進全院護理質(zhì)量的提高。(四)負責組織護理人員的業(yè)務技術(shù)培訓，定期進行考核，加強護理技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。(六)定期對各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。(二)值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。(四)晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關(guān)事項。交班者應給下一班做好必須用品的準備。三、差錯事故登記報告處理制度(一)各科室均應建立差錯事故登記本。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。(三)發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定、研究之用。(五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應嚴肅處理給予處罰。(六)護理部應定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。(二)病人住院期間