【正文】 作服應干凈、整齊。 十七、鈕扣全部扣好，工作服外不得佩戴個人飾物，工作服下面不得有大衣邊和裙擺露出。 質量管理制度 一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入院各項工作中。 三、質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理工作。 五、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。 七、質量的檢查和評定與獎懲結合。 質量管理措施 醫(yī)院質量管理內容應包括醫(yī)療文件書寫、登記、統(tǒng)計病號 日流量和醫(yī)技科室的數(shù)量登記。 一、建立質量控制管理小組。 二、監(jiān)督檢查： l、查閱醫(yī)院各項業(yè)務記錄，及其它能夠體現(xiàn)出的醫(yī)療護理質量管理的資料。 定期和不定期檢查、分析、評價及獎懲處理意見。掌握逐日醫(yī)院就診、漏診、治療、跑方等情況。 醫(yī)務科工作制度 樹立為領導服務、為醫(yī)療第一線服務、為群眾服務的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。 3 分析存在問題，采取相應的措施及對策。 每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術委員會和醫(yī)療護理質量管理委員會等會議。 按時參加院領導召集的其他會議，堅持請示報告制度。 急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在 15分鐘內到位。 科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 院外會診。 醫(yī)囑制度 醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明、內容清楚，轉抄和整理必須準確。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚。 開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。 在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復述一遍，醫(yī)生核實無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。 護士要每班查對醫(yī)囑。轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。 手術后和產后患者要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。 一般情況下，無醫(yī)囑時，護士不得對患者做對癥處理。 危重患者搶救制度 患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。 參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察患者病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。 安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。 可能需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫(yī)務科派人員參加。經(jīng)管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結并決策。 死亡病例討論制度 死亡病例需在患者死亡一周內進行死亡討論。 如死者親屬或單位對死者生前診斷、治療有疑問，經(jīng)院領導研究認為確有必要者，則由醫(yī)務科或院領導組織主持討論。 討論中，經(jīng)治醫(yī)師應負責將死亡病歷和死因的初步分析意見向與會人員匯報，重點討論死亡診斷、死亡原因及應該吸取的經(jīng)驗教訓。 討論記錄由經(jīng)管醫(yī)師按死亡病例討論記錄格式書寫。如有藥物過敏，須用紅筆標明。 2）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。藥物名稱應用中文書寫且使用通用名，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。 5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。 7）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。 8）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 2）重要檢查化驗結果應記入病歷。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。年齡要寫實足年齡，不準寫 “成 ”字。未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 7）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 4）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 院醫(yī)務科為醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門，具體負責監(jiān)督本院醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，向其提供咨詢服務。 臨床醫(yī)務人員應嚴格按照病歷書寫病歷。 嚴格落實病歷檢查和管理制度，保證病歷質量及病歷資料的完整，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，加強病歷及相關資料的保管。但是，應當盡量避免對患者產生不利后果。同意手術、檢查時要求患者本人及家屬簽字，必要時病人可委托其親屬簽字。 院科兩級每月對醫(yī)療質量情況進行分析總結，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療差錯、事故隱患必須認真查找原因，制定切實可行的防范措施，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。封存的病歷資料由醫(yī)務科保管。封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)務科保管； 需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定；疑似輸血引起不良后果，要對血液進行封存保留的，醫(yī)院應當通知提供血液的采供血機構派人員到場。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度 醫(yī)務科、護理部及臨床、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。 凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。 差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科、護理部及其他有關部門，要認真調查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必須于當班或當時完成調查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結論。 醫(yī)務科、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。 情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。 抗菌藥物分類管理制度 為合理、規(guī)范和有效地使用抗菌藥物，減少藥物毒副作用和防止細菌耐藥性的產生，現(xiàn)決定將我院抗菌藥物進行分類管理。 二、臨床醫(yī)生使用抗菌藥物的處方權限 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師：可使用非限制類抗菌藥物。 臨床科室主任、醫(yī)務科主任、質控科主任、院感科主任和正副院長：可使用或批準下級醫(yī)生使用非限制類抗菌藥物、限制類抗菌藥物、排除類抗菌藥物。但若藥敏結果證實非限制類有效時應改為非限制類。 免疫狀態(tài)不良： 1）長時間免疫抑制治療； 2）接受放療或化療； 3）中性粒細胞 1 109/L； 4）脾切除后不明原因的發(fā)熱。生物制品的質量事關群眾生命安全和社會穩(wěn)定。加強冷鏈系統(tǒng)管理，確保預防性生物制品在規(guī)定的溫度條件下貯存和使用。要嚴格保證生物制品質量。 我院現(xiàn)有生物制品及其使用適應癥： 1）注射用重組人白細胞介素 2： 主要用于乳腺癌、膀胱癌、肝癌、直腸癌，手術、放療及化療后的腫瘤患者；先天或后天免疫缺陷；各種自身免疫??；對某些病毒性、桿菌性疾病、胞內寄生性疾?。蝗缫倚透窝?、麻風病、肺結核等的治療。 3）注射用乙型肝炎轉移因子： 用于治療 HbeAg和 HBVDNA陽性和慢性乙型肝炎患者。 5）人免疫球蛋白（人血丙種球蛋白）： 主要用于預防麻疹和傳染性肝炎。 6）重組人干擾素 α2b凝膠（尤靖安）： 外用，有抗病毒、提高免疫功能等作用。 7）注射用重組人生長激素（賽增）： 用于內源性生長激素缺乏、重度燒傷治療。 監(jiān)督管理。對于不合規(guī)范要求的行為要及時予以糾正，嚴重違規(guī)的要根據(jù)獎懲條例進行處罰。洗手指征： 1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。 3）接觸血液、體液和被污染的物品后。 必要時穿隔離衣。如被 HBsAg病人血液污染，應盡早注射乙肝疫苗。 處方管理辦法 第一章 總則 第一條 為規(guī)范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關法律、法規(guī)，制定本辦法。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 第三條 衛(wèi)生部負責全國處方開具、調劑、保管相關工作的監(jiān)督管理。 第四條 醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。 第二章 處方管理的一般規(guī)定 第五條 處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門（以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門）統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構按照規(guī)定的標準和格式印制。 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯? 藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。 中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。 除特殊情況外，應當注明臨床診斷。 1處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）