【正文】 量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期上報(bào)。 七、質(zhì)量的檢查和評(píng)定與獎(jiǎng)懲結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查出現(xiàn)的問題，要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。 質(zhì)量管理措施 醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療文件書寫、登記、統(tǒng)計(jì)病號(hào) 日流量和醫(yī)技科室的數(shù)量登記。另外對(duì)醫(yī)院診斷符合率，手 術(shù)化膿感染，手術(shù)并發(fā)癥等定期分析從中找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā) 現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。 一、建立質(zhì)量控制管理小組。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、內(nèi)外婦泌各科負(fù)責(zé)人為質(zhì)量管理成員。 二、監(jiān)督檢查： l、查閱醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)記錄，及其它能夠體現(xiàn)出的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的資料。 制定全院和各科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。 定期和不定期檢查、分析、評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲處理意見。 加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的展示，以點(diǎn)帶面全面抓好質(zhì)控質(zhì)量。掌握逐日醫(yī)院就診、漏診、治療、跑方等情況。每周調(diào)方檢查處方書寫規(guī)范情況，不合格處方數(shù)率，及時(shí)通報(bào)優(yōu)劣，提出改進(jìn)措施。 醫(yī)務(wù)科工作制度 樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。 經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和主動(dòng)向有關(guān)部門聯(lián)系。 3 分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每周、月、季分別對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。 每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等會(huì)議。 每周日上午向分管院長上交上周工作總結(jié)和下周工作計(jì)劃。 按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。 會(huì)診制度 醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。 科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，原則一年舉行 ≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部 42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)囑制度 醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確。如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。 在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述一遍，醫(yī)生核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。 護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑。夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。 手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。 一般情況下，無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后要做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告 。 危重患者搶救制度 患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。 安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。 需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 各科每日須留有 1～ 2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。 疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。 可能需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科派人員參加。 疑難病例討論由科主任主持。經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。 疑難病例討論的意見應(yīng)全部歸入病歷存檔。 死亡病例討論制度 死亡病例需在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論。 死亡討論由科主任或正副主任醫(yī)師主持，由全科醫(yī)師、護(hù)士和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科派人員參加。 如死者親屬或單位對(duì)死者生前診斷、治療有疑問，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究認(rèn)為確有必要者，則由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織主持討論。死者親屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)一般不得參加死亡討論會(huì)。 討論中，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)將死亡病歷和死因的初步分析意見向與會(huì)人員匯報(bào)，重點(diǎn)討論死亡診斷、死亡原因及應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)束時(shí)由主持人總結(jié)。 討論記錄由經(jīng)管醫(yī)師按死亡病例討論記錄格式書寫。 門診病歷書寫制度 1 1）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。 2）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 3）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文書寫且使用通用名，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 4）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的 “簡化字總表 ”的規(guī)定書寫。 5）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。 6）日期和時(shí)間寫作舉例， 5pm。 7）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。 8）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 門診病歷書寫要求 要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 1）初診必須系統(tǒng)檢查體征，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。 2）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。 3）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上 “同上 ”或 “同前 ”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。 4）病歷副頁、各種化驗(yàn)單及檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫 “成 ”字。 5）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名。未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 6）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 7）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 1）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。 2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 3）危重疑難病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 4）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 醫(yī)療糾紛處理制度 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 院醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢服務(wù)。各科室搶救設(shè)備根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共