【正文】 量管理教育，組織其參加質量管理活動。 六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期上報。 七、質量的檢查和評定與獎懲結合。對質量檢查出現(xiàn)的問題，要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。 質量管理措施 醫(yī)院質量管理內容應包括醫(yī)療文件書寫、登記、統(tǒng)計病號 日流量和醫(yī)技科室的數(shù)量登記。另外對醫(yī)院診斷符合率，手 術化膿感染，手術并發(fā)癥等定期分析從中找出經驗教訓，發(fā) 現(xiàn)問題，改進工作。 一、建立質量控制管理小組。由醫(yī)務科、護理部、內外婦泌各科負責人為質量管理成員。 二、監(jiān)督檢查： l、查閱醫(yī)院各項業(yè)務記錄，及其它能夠體現(xiàn)出的醫(yī)療護理質量管理的資料。 制定全院和各科質量管理標準。 定期和不定期檢查、分析、評價及獎懲處理意見。 加強對全體醫(yī)務人員進行質量管理教育，組織質量管理標準、規(guī)范的展示，以點帶面全面抓好質控質量。掌握逐日醫(yī)院就診、漏診、治療、跑方等情況。每周調方檢查處方書寫規(guī)范情況，不合格處方數(shù)率，及時通報優(yōu)劣，提出改進措施。 醫(yī)務科工作制度 樹立為領導服務、為醫(yī)療第一線服務、為群眾服務的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。 經常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應及時給予答復和主動向有關部門聯(lián)系。 3 分析存在問題，采取相應的措施及對策。每周、月、季分別對臨床、醫(yī)技科室進行工作質量抽查和全面檢查。 每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術委員會和醫(yī)療護理質量管理委員會等會議。 每周日上午向分管院長上交上周工作總結和下周工作計劃。 按時參加院領導召集的其他會議，堅持請示報告制度。 會診制度 醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在 15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在 24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結、分析和討論，原則一年舉行 ≥2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。 院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部 42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)囑制度 醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明、內容清楚，轉抄和整理必須準確。如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。 在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復述一遍，醫(yī)生核實無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。 醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下醫(yī)囑。 護士要每班查對醫(yī)囑。夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查。轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。 手術后和產后患者要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。 需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。 一般情況下，無醫(yī)囑時，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后要做好記錄，并及時向經治醫(yī)師報告 。 危重患者搶救制度 患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。 參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察患者病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度。日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經兩人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。 安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。 需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。 各科每日須留有 1～ 2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。 疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫(yī)師參加。 可能需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫(yī)務科派人員參加。 疑難病例討論由科主任主持。經管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結并決策。 疑難病例討論的意見應全部歸入病歷存檔。 死亡病例討論制度 死亡病例需在患者死亡一周內進行死亡討論。 死亡討論由科主任或正副主任醫(yī)師主持，由全科醫(yī)師、護士和有關人員參加，必要時請院領導或醫(yī)務科派人員參加。 如死者親屬或單位對死者生前診斷、治療有疑問，經院領導研究認為確有必要者，則由醫(yī)務科或院領導組織主持討論。死者親屬或其單位領導一般不得參加死亡討論會。 討論中，經治醫(yī)師應負責將死亡病歷和死因的初步分析意見向與會人員匯報，重點討論死亡診斷、死亡原因及應該吸取的經驗教訓。結束時由主持人總結。 討論記錄由經管醫(yī)師按死亡病例討論記錄格式書寫。 門診病歷書寫制度 1 1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名。 2）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。 3）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文書寫且使用通用名，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。 4）簡化字應按國務院公布的 “簡化字總表 ”的規(guī)定書寫。 5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。 6）日期和時間寫作舉例， 5pm。 7）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 8）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 門診病歷書寫要求 要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 1）初診必須系統(tǒng)檢查體征，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 2）重要檢查化驗結果應記入病歷。 3）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上 “同上 ”或 “同前 ”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。 4）病歷副頁、各種化驗單及檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫 “成 ”字。 5）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名。未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 6）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 7）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 3）危重疑難病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。 4）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 醫(yī)療糾紛處理制度 醫(yī)務人員在診療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守醫(yī)療服務職業(yè)道德。 院醫(yī)務科為醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門，具體負責監(jiān)督本院醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，向其提供咨詢服務。各科室搶救設備根據(jù)資源共享、特殊急救設備共