【正文】 重點人群：新分配（調(diào)入）者。 二、抓好六個重點，確保醫(yī)療質(zhì)量 重點制度落實：首診醫(yī)師負責(zé)制、查對制度、查房制度、交接班制度等。如試行過程中有不同意見，敬請各科以書面形式報醫(yī)務(wù)部。 第二十二條 本預(yù)案自發(fā)文之日起試行，由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。 第二十一條 醫(yī)務(wù)部在各臨床科室、醫(yī)技科室、門診部及急診科協(xié)助下，負責(zé)定期或不定期對全院落實執(zhí)行本預(yù)案的情況進行監(jiān)督檢查。 第十九條 對醫(yī)療活動中碰到個別不講道理，不尊重醫(yī)務(wù)人員的病員或家屬或單位負責(zé)人，尤其對于來自患者的指責(zé)、挑剔刁難、訓(xùn)斥或辱罵，要保持冷靜的頭腦，冷靜處理，不與其發(fā)生言語沖突（更不要發(fā)生行為沖突），避免矛盾激化。 第十八條 要嚴(yán)格按制度辦事，不亂開疾病診斷證明書，不開人情假條、人情處方。 第十七條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，應(yīng)隨時注意自己的一言一行，以防誘發(fā)糾紛。醫(yī)患雙方交換意見時，要做到“熱情、耐心”、認(rèn)真傾聽患者陳述，解答患者及其親屬或單位負責(zé)人提出的咨詢。 嚴(yán)格執(zhí)行貴重、麻醉、毒劇藥品的配方規(guī)定，并嚴(yán)格控制發(fā)藥量。 對書寫錯誤或有疑問的處方，嚴(yán)禁配藥，須及時與醫(yī)生聯(lián)系。 復(fù)核者 雙簽字，一人調(diào)配時（注：夜間）應(yīng)自行核對兩次并分別簽字，以示負責(zé)。 發(fā)藥時做到六對：對姓名、對藥名、對規(guī)格、對劑量、對用法、對標(biāo)簽（藥袋）。 （十）發(fā)藥 藥劑人員為患者配藥時，必須憑有處方權(quán)的醫(yī)生開具的正確處方。 檢查、治療結(jié)束后，須 向患者交代清楚做好個人防護的注意事項。 （九）放射性檢查、治療 申請放射性檢查、治療，醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌癥，與患者履行知情同意簽字手續(xù)。 3）發(fā)報告時，再次查對科別、病房、姓名及檢查結(jié)果。 （八）醫(yī)學(xué)影像檢查 1）做各種醫(yī)學(xué)影像檢查治療時，必須認(rèn)真審查申請單，查對病人姓名、年齡、片號、部位、目的；做特殊（有創(chuàng)）放射檢查或造影時，還要審查術(shù)前準(zhǔn)備情況，是否已履行知情同意簽字手續(xù)等，造影劑過敏試驗及必須的各項準(zhǔn)備是否齊全 。 診斷時要查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷，經(jīng)查無誤后，簽字以示負責(zé)。 收集標(biāo)本時，必須檢查病理檢查申請單，查對科室、姓名、性別、門診號或住院 號、病理檢查申請單聯(lián)號與標(biāo)本容器上的標(biāo)識號、標(biāo)本名稱、取材部位、數(shù)量和固定液，無誤后，方可接收標(biāo)本。嚴(yán)格做好輸血患者的交接班工作。 輸血前，經(jīng)治醫(yī)師必須對患者或其親屬進行輸血風(fēng)險教育，履行 《輸血同意書》簽字手續(xù)；輸血前由兩人查對，并在交叉凝集試驗報告單上雙簽名，無誤后方可用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血。 交叉配血試驗：配血時應(yīng)查對配血單聯(lián)號、患者姓名、住院號與血樣管號是否相符。 （六）輸血 認(rèn)真填寫輸血申請單：對輸血申請單的相關(guān)欄目，必須按要求認(rèn)真填寫，不得空、缺項，科主任（含副主任醫(yī)師以上人員） 、主治醫(yī)師審簽欄，必須由審簽者親自填寫，“嚴(yán)禁其他人代簽名”。 發(fā)報告時查對科別、病房。 做好四準(zhǔn)：配試劑準(zhǔn)、遵守操作規(guī)程準(zhǔn)、判斷結(jié)果準(zhǔn)、送報告單準(zhǔn)。 （五）檢驗、化驗檢查 做好四查：查姓名、查床號、查試劑質(zhì)量、查儀器準(zhǔn)確性。 麻醉者“必須堅守崗位”，密切觀察、記錄病情變化，要及時與術(shù)者聯(lián)系。 嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)，操作中必須做到準(zhǔn)確無誤，動作輕巧、敏捷、熟練。 4）必須堅 持麻醉前與患者及親屬或單位負責(zé)人的談話制度；談話時應(yīng)清楚告知患者的診斷、病情現(xiàn)狀，簡介麻醉方式，及麻醉過程、麻醉復(fù)蘇可能發(fā)生的問題及其預(yù)防措施。 2）必須準(zhǔn)確了解和掌握患者的診斷和病情，明確手術(shù)部位、手術(shù)方式及要求，確定麻醉方式（由麻醉科具有主治醫(yī)師以上職稱（含主治醫(yī)師）的本院醫(yī)生確定，特殊情況由麻醉科主任組織本科及手術(shù)科室人員討論后確定）。 （四）麻醉 根據(jù)不同患者的麻醉需要，做好麻醉前準(zhǔn)備工作。 手術(shù)過程中，由在手術(shù)臺上技術(shù)職務(wù)最高者對整個手術(shù)負總責(zé)；手術(shù)過程中，出現(xiàn)技術(shù)分歧時，術(shù)者應(yīng)及時向科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)匯報，由科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)立即組織討論，決定手術(shù)方案。 3）術(shù)后除按常規(guī)下達醫(yī)囑外，術(shù)者必須認(rèn)真書寫手術(shù)記錄，嚴(yán)密觀察病情，一旦發(fā)生并發(fā)癥或意外情況應(yīng)及時處理。 1）手術(shù)者在為患者實施手術(shù)前，必須認(rèn)真核對患者床號、姓名、性別、年齡及手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后，方可開始手術(shù)。 2）準(zhǔn)確下達術(shù)前醫(yī)囑，包括可能發(fā)生情況的預(yù)防性醫(yī)囑。 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，已確定手術(shù)的患者，按順序做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 必須堅持術(shù)前與患者及其親屬或單位負責(zé)人談話制度，認(rèn)真落實《維護患者及其親屬知情同意權(quán)實施辦法》。 對不能明確手術(shù)適應(yīng)癥的患者，不下達手術(shù)通知。經(jīng)治醫(yī)師及手術(shù)者必須親自參加術(shù)前討論會，對患者做到診斷明確，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，無絕 對手術(shù)禁忌癥。 對新上崗人員進行的各種操作，帶教人員要做到“放手不放眼”。 根據(jù)不同部位的解剖特點，操作中避免發(fā)生并發(fā)癥，如刺破胸膜、損傷臟器、損傷神經(jīng)、穿破血管或致腸穿孔等。 操作前必須核對患者床號、姓名 及檢查部位。 （二）醫(yī)療、護理技術(shù)操作 對患者進行的各種診療操作必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，按《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》（第四版）要求實施，對操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥等問題要做到心中有數(shù)，并要有相應(yīng)的處理措施。聯(lián) 用多種藥物時，注意配伍禁忌。 用藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對。 執(zhí)行醫(yī)囑要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；取藥、注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 第十五條 重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯的防范措施。 第四章 抓好重點環(huán)節(jié) 第十三條 醫(yī)務(wù)人員實施各種診療項目時，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。 第十二條 器械準(zhǔn)入要求。 第十一條 藥品、制劑、試劑要求。 第十條 新技術(shù)準(zhǔn)入要求。 5）實習(xí)醫(yī)師參加各種手術(shù)時，只能擔(dān)任助手。 4）住院醫(yī)師、進修醫(yī)師無權(quán)決定任何患者是否應(yīng)手術(shù)、何時手術(shù)或何人操作。 2）凡科主任認(rèn)為須自行實施的手術(shù)，由其本人實施，并指定助手。下同），操作者人員資格準(zhǔn)入要求。 在法律允許時間范圍內(nèi)，未取得執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊的新上崗人員，必須經(jīng)上崗前培訓(xùn)、考核，合格者方能進入臨床獨立工作。 第三章 實施臨床準(zhǔn)入 第九條 人員資格準(zhǔn)入要求。 第八條 抓好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德作為醫(yī)院加強精神文明建設(shè)的重要工作。 第七條 醫(yī)務(wù)部、護理部，各臨床科室、醫(yī)技科室、門診部要定期結(jié)合專業(yè)、?？铺攸c，定期組織醫(yī)務(wù)人員，進行診療護理操作常規(guī)和“三基”知識培訓(xùn)，夯實醫(yī)務(wù)人員基本功。 第二章 強化教育培訓(xùn) 第六條 醫(yī)院每年定期組織全體人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章的培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，提高法律意識。 第四條 本預(yù)案所稱 醫(yī)療糾紛，是指患者或其親屬對涉及我院醫(yī)療、護理以及管理等方面的工作提出意見并反映到有關(guān)職能部門，要求予以處理的問題。 第二條 本預(yù)案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)院及各級各類工作人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。 十六、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口 、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進行嚴(yán)格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。 十五、醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。 十四、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。 十二、病人被服每周更換 l～ 2 次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。 十一、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。 九、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過 24 小時，提倡使用小包裝。設(shè)有流動水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。 消毒隔離制度 一、醫(yī)護人員上班時應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。 五、 ICU病房須留下家屬、組織或單位的通訊地址和電話號碼，以便隨時取得聯(lián)系。 三、醫(yī)務(wù)人員需要與家屬商討病情時，在接待室進行。 重癥監(jiān)護病房（ ICU）管理制度 一、 ICU是為危重病員提供全面服務(wù)的搶救區(qū)，為了使危重病人得到及時 有效的搶救和治療，保證該病區(qū)的正常工作秩序，制定本規(guī)定。 本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。 輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。 患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師簽字后報送輸血科。 輸血科負責(zé)本單位臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨床用血的執(zhí)行情況進行檢查。 臨床輸血管理制度 嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，做到合理、科學(xué)用血，不得浪費 和濫用血液。特殊病人，或病人及家屬有特殊要求，而且已知情告知、家屬（或病人）已簽了知情同意的，則作特殊處理。 四、病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院。醫(yī)保病人還須到我院醫(yī)療保險科辦理審批手續(xù)。所有病人轉(zhuǎn)院，均須經(jīng)科主任或正主任醫(yī)師審核簽字，并報醫(yī)務(wù)部審核同意后方可轉(zhuǎn)院。 三、病人轉(zhuǎn)院分為市內(nèi)、區(qū)內(nèi)、區(qū)外，其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)如下： 市內(nèi)轉(zhuǎn)院：門、急診病人需轉(zhuǎn)南寧市其他醫(yī)院治療，可以通過電話聯(lián)系，對方同意接收后，可以 轉(zhuǎn)出（經(jīng)診醫(yī)師要在病歷上寫清轉(zhuǎn)院理由、與對方聯(lián)系的答復(fù)意見及對方的聯(lián)系人的姓名及電話號碼）。 病人雖已診斷，但經(jīng)系統(tǒng)治療效果不佳，而且我院對該病的進一步治療有困難者。 因我院檢查條件有限，不能明確診斷或提供治療依據(jù)者。 五、如病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，共同負責(zé)協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)定期按時查房。 三、如系急危重病人，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按急診要求盡快解決床位，如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險，應(yīng)待病人穩(wěn)定后，由原科室醫(yī)護人員護送至轉(zhuǎn)入科，并向接收科醫(yī)生當(dāng)面交代病情及治療情況，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)及時診治或搶救，并寫好接受記錄。 病人轉(zhuǎn)科制度 一、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科而病人病情允許轉(zhuǎn)運，經(jīng)會 診醫(yī)師在會診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位，住院處辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后轉(zhuǎn)科。 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等有關(guān)系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，并把每次隨訪結(jié)果詳細記錄在病程記錄上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪； 遇有與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)與病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈。如手術(shù)科室不配合的，報告醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)。 麻醉訪視制度 一、麻醉前訪視制度 麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細閱讀病史，認(rèn)真檢查病人，全面了解病情和手術(shù)方式，認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄，明確麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案； 向病人和 /或家屬詳細介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮； 在麻醉前討論會上，訪視醫(yī)師負責(zé)向全科報告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點討論，并將討論情況記錄在冊，必要時向醫(yī)務(wù)部報告、備案； 麻醉前討論的重點是麻醉方案選擇和對可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施以 及特殊病例的特殊處理； 麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在病程記錄上； 完成病人或家屬在麻醉知情同意書上的簽字手續(xù)； 對術(shù)前準(zhǔn)備不足的病人，應(yīng)及時向手術(shù)主管醫(yī)師、本科室上級醫(yī)師或行政主任匯報，并應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間，以確保病人醫(yī)療安全。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部及我區(qū)的有關(guān)會診規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)副院長或院長審批。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及我區(qū)有關(guān)會診規(guī)定和衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 高風(fēng)險手術(shù)。 可能引起司法糾紛的。 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需上報國家有關(guān)部門批復(fù)。 由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長審批。 手術(shù)分級分類管理審批制度（試行） 按廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處下發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理暫行辦法》的通知，我院制定了如下制度（試行）： 一、正常手術(shù)分類：