【正文】 甲類手術(shù)：手 術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 （ 四）建立中期評估制度：每年 11~12 月組織醫(yī)院學術(shù)委員會的專家對開展周期長的國際先進和國內(nèi)領(lǐng)先的一二級項目進行 1 次檢查評估，主要評價項目的先進性、安全性、有效性、經(jīng)濟性（成本、費用、效果與效益），以及社會適應(yīng)性或社會影響（社會倫理、道德法律）。 （二）實行病例隨訪評估： （ 1）抓好原始資料登記； （ 2）選用適當?shù)碾S訪形式。 三、經(jīng)費資助 （一）國內(nèi)外領(lǐng)先的新技術(shù)、新項目經(jīng)費優(yōu)先資助； （二）跨世紀人才、學科帶頭人和學成回國人員優(yōu)先資助。 （二）各科室主任組織本科有關(guān)人員對申請進行初審，并對申請者的業(yè)務(wù)水平、工作作風、申請項目的安全性、可行性等進行評價后，報送醫(yī)務(wù)部。 （四）申請項目應(yīng)根據(jù)不同要求進行情報檢索查閱工作，進行安全性、可行性論證，并提供書面資料和報告。 （二）鼓勵科室積極開展新技術(shù)、新項目， 鼓勵從事跨學科跨專業(yè)的合作。 一、申報條件 （一）符合以下條件之一者，可申報新技術(shù)新項目： 立足于國內(nèi)已開展而省內(nèi)尚未開展的空白技術(shù)項目；也可以為國際已開展、國內(nèi)未開展的國際領(lǐng)先項目。 經(jīng)院長或分管副院長審批后，我院的相關(guān)事件由醫(yī)務(wù)部向上級衛(wèi)生行政主管部門匯報，其他任何人不得私自上報。 發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，應(yīng)在 12 小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告： （ 1）導致患者死亡或 者可能為二級以上的醫(yī)療事故； （ 2）導致 3 人以上（含 3 人）人身損害后果； （ 3）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 如發(fā)現(xiàn)集體發(fā)病病例，應(yīng)按突發(fā)公共衛(wèi)生事件立即電話報告預防保健科（非上班時間電話報告醫(yī)院總值班室）。 南寧市居民慢性五病及死亡報告 初診的原發(fā)性高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤要填報《廣西慢性非傳染性疾病報告卡》，各種原因死亡的應(yīng)填報《居民死亡醫(yī)學證明書》。 六、其它疫情報告管理。 五、各臨床科室負責人負責本科室的疫情管理工作，對本科室疫情報告工作進行督促檢查。 三、凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)立即電話報告預 防保健科（非上班時間電話報告院總值班室），同時填報疫情報告卡；對其它乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者必須于 2 小時內(nèi)填報疫情報告卡，丙類傳染病 6 小時內(nèi)填報疫情報告卡。 一、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療、保健人員，衛(wèi)生防疫人員為責任疫情報告人，發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人、疑似病人或病原攜帶者，必須按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的內(nèi)容和時限進行疫情報告，履行法律規(guī)定的義務(wù)。 國家將乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感按甲類傳染病進行管理。 乙類：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂 犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。 《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定管理的法定傳染病有甲、乙、丙類 37 種。 傳染病、性病及其他 疫情報告制度 疫情報告是傳染病管理中的一項重要工作，疫情報告的及時性與準確性是取得傳染病防治效果的前提，對傳染病控制起著決定性的作用。 五、違規(guī)處罰： 未履行告知簽字同意的大額項目，如患方舉報要求賠償?shù)?則由當事人員全部賠償責任，如為院內(nèi)環(huán)節(jié)質(zhì)量、行風檢查發(fā)現(xiàn)的，第一次提出口頭或書面警告，第二次進行公示，及對當事人進行質(zhì)量及行風談話，第三次，醫(yī)院給予停職學習，甚至解聘或開除我院公職的行政處分。 四、審批程序及運作 必檢項目：檢查前經(jīng)治醫(yī)師要把檢查的必要性告知患者和 /或患者家屬，使患方檢得明白、放心。 二、目標要求 努力做到因病施檢，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理使用醫(yī)用耗材，合理收費，讓患者明白放心。 大額醫(yī)療費用知情同意及處罰辦法 （試行） 為了貫徹落實國家衛(wèi)生部《關(guān)于加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設(shè)的意見》的精神，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生廳的部署和要求，結(jié)合我院作為主要承擔診治全 區(qū)急危重、疑難病人的特點，制定本辦法。 五、主管醫(yī)師或上級醫(yī)師要用通俗易懂、清晰、明了的語言，向患者及家屬真實準確地告知手術(shù)、特殊檢查、治療的名稱、方式、目的、必要性、風險（并發(fā)癥、意外及各種損害后果）、風險防范、操作醫(yī)師、時間及要求等等后，讓患者簽字同意。同意書的簽字應(yīng)是： 患者為完全行為能力人時由患者本人或授權(quán)委托的代理人； 患者無行為能力或限制行為能力人時由其監(jiān)護人即法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字（注：近親屬首先是配偶，依此為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親）。內(nèi)容包括：項目名稱、目的、適應(yīng)證、風險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防 范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人員簽名、日期時間、醫(yī)生簽名。屬以下情況均應(yīng)簽署同意書： 各種手術(shù)及麻醉 ； 有創(chuàng)傷性、危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（其中包括各種穿刺，如骨髓穿刺、胸穿、腰穿等）； 由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和危險的檢查和治療（如輸血治療等）； 臨床試驗性檢查和治療； 可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療； 對死因有異議需尸檢； 其他需要事后證明已得到患者（或有關(guān)人員）認可的事項。 病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療知情同意制度 一、患者知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，作出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為的必要性和不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。遇有疑難時，應(yīng)立即向有關(guān)醫(yī)師匯報。按時進行診療護理并及時記錄。主治醫(yī)師每日查床一次 (早，晚 )，及時修訂診療計劃，指出診療重點。凡收入留察病室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。留察時間 一般不要超過 48 小時。 十、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序，嚴防差錯、事故的發(fā)生。病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診科護士負責診治護理，要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施，隨時記錄病情及處理經(jīng)過，急診留觀病人原則上須在 24 小時內(nèi)收住院。凡來歷不明的急診病人，醫(yī)師必須在登記本上注明陪送人姓名、地址及發(fā)現(xiàn)病人之地點、時間。 七、遇重大搶救或成批傷員到達時，需及時報告科主任、院總值班、醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導等。 六、確保醫(yī)院固定急救電話 5353014 的通暢，接到出診電話后 5 分鐘內(nèi)出診，急救車裝備要齊全、完好、適用， 5 公里內(nèi) 10 分鐘到達現(xiàn)場。 五、嚴格實行首診負責制，由分診臺護士簽署首診科室，各科醫(yī)師不得拒絕，若確不屬該科情況者，也應(yīng)在做好病情記錄和有關(guān)檢查后，再請相應(yīng)的科室會診，直至會診科室接診后，方可轉(zhuǎn)讓他科。 四、急診科工作人員必須堅守崗位，做好交接班，內(nèi)、外、兒三科急診醫(yī)師為二十四小時坐班制 (即二十四小時診室內(nèi)有值班醫(yī)師接診 )，其他科則為二十四小時值班制 (即門診開放期間急診值班醫(yī)師可在門 診上班 )。 三、急診科各類搶救設(shè)備如“五機”（指：呼吸機、心電圖機、除顫儀、洗胃機、吸痰器）、“八包”（指：靜脈切開包、氣管切開包、縫合包、開胸包、胸穿包、腰穿包、導尿包、接生包）要齊全、完好、適用；搶救藥品齊全、無過期。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再收住病房，急診醫(yī)師有權(quán)按醫(yī)院規(guī)定收治危重病人，任何科室和個人不得以任何理由拒收，對需立即行手術(shù)搶救的病員應(yīng)及時送手術(shù)室或就地施行手術(shù)。急診科醫(yī)師由具有 2 年住院醫(yī)師資格以上者擔任，實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班，進修醫(yī)師由科主任批準方可參加值班。在轉(zhuǎn)回基層或原地就診時要提出診治意見。 十二、門診醫(yī)師應(yīng)采用既經(jīng)濟又有效的診療措 施，合理檢查，合理用藥。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。門診組長應(yīng)配合門診辦公室定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。 八、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地安排病人住院。 六、門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。對傳染性疾病應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報告工作。首診醫(yī)師對來診病員應(yīng)耐心、細致地進行病史詢問、體格檢查，并按要求記錄門診病歷，不得以任何理由推諉病人。對書寫不合格的病歷、處方、檢驗申請單等醫(yī)療文件按醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。 三、各專業(yè)科室應(yīng)選一名年資高并且主治醫(yī)師以上人員擔任門診組長，各門診組長應(yīng)定期向門診辦公室匯報工作。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診解決疑難病例。各專業(yè)科室應(yīng)根據(jù)門診量的大小安排好門診工作人員。 二、原則上只有本院主治或主治以上醫(yī)師才有資格獨立出門診。 八、凡利用工作之便開具虛假的疾病證明要嚴肅處理；情節(jié)嚴重或造成重大后果者，給予離崗學習、甚至開除我院公職的行政處分。對有疑問的疾病證明要核實、查對清楚后再蓋章。 七、門診疾病證明書一式兩份，患者及醫(yī)院各存一份，加蓋疾病證明專用章后方有效。 六、門診病假證明時間應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)決定，應(yīng)控制在 1 周之內(nèi)，最長不應(yīng)超過 1 個月。因公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架、斗毆原因等需做勞動力鑒定、傷殘鑒定、輕重傷鑒定以及醫(yī)療費用估算、使用何種殘疾器具 、是否能復學、復工等，一律不能以疾病證明書的形式開具證明，應(yīng)走醫(yī)學鑒定的程序。 三、對診斷難度大或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，更不可出具雙重診斷證明，必須進一步檢查或會診得出準確結(jié)論后再出具。所有醫(yī)師不得出具與自己執(zhí) 業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。日后如牽涉法律或其他問題，一律由當事人負責。 十二、借出病案應(yīng)妥善愛護和保管，如有損壞、拆散者每本罰款 50— 200 元，并由當事人寫明情況，存病案室備查。 十、借調(diào)成批病案逾期不還者，每份每日罰款 10 元，并暫停當事人再次借調(diào)病案的權(quán)利。 九、如科室保管不好造成病案丟失，每份扣發(fā)當事科室勞務(wù)費 5000 元，同時扣罰當事人勞務(wù)費 1000 元，并通報全院。 八、因病人再次入院借用原病案者，需經(jīng)主管醫(yī)師書面申請科主任簽字后，由本院醫(yī)護人員直接到病案室辦理借出手續(xù)，但應(yīng)在 3 日內(nèi)送還病案室，逾期不還者，每份每日罰款 50 元。超過 3 個月不送者，按丟失病案處罰。 五、院外單位如因特殊情況需要借閱病案，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準方能到病案室查閱。如因醫(yī)療、教學、科研工作需成批借閱，應(yīng)經(jīng)當事人書面申請，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)務(wù)部批準后方能辦理借調(diào)手續(xù)，每批限 20 份 內(nèi)，并1 周內(nèi)歸還，逾期按章處罰。 三、存檔病案只供本院醫(yī)護人員作醫(yī)療、教學、科研等使用。病歷不能用刀片、橡膠皮檫、膠布等物將錯誤擦拭（寫錯處可用雙橫線劃掉（能看清修改前的內(nèi)容），改正后簽名，但每頁修改處最多只允許兩處，否則重抄）。 二、住院病人應(yīng)有完整的病歷，并符合《病歷 書寫基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號書寫要求。 七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報告病人所在科的科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)部。 五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。 三、醫(yī)護人員要密切合作，對口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士須復述一遍，無誤后方 可執(zhí)行。如需會診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時組織會診，院內(nèi)大會診應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部協(xié)助組織，各科醫(yī)務(wù)人員接到急會診（書面或口頭）通知后應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)趕到。 危重病人搶救制度 一、搶救工作應(yīng)由總住院或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。 討論情況應(yīng)按時用專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等。 討論由科主任主持，醫(yī)、護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意 見等。 多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)部負責安排、組織，由分管院長或醫(yī)務(wù)部部長主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。 全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。有完整病例資料者可舉行病例（理）討論會。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每 1— 2 周 1 次；臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的 病人情況，危重病人可隨時進行討論。 術(shù)前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。 術(shù)前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。特殊情況可邀請病員家屬或單位領(lǐng)導參加。 術(shù)前討論制度 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)病例在手術(shù)前應(yīng)進行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。被邀請的專家不得無故 缺席。被邀科室按“兩種會診性質(zhì)”及職稱要求及時派相應(yīng)的醫(yī)師去會診，并寫會診意見。 科內(nèi)會診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出 ，科主任、主任或副主任醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。 一般會診時