藥品零售企業(yè)設(shè)立驗(yàn)收和藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)核發(fā)-資料下載頁(yè)
2025-04-12 08:24本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)院 制劑室化驗(yàn)員 年月年月醫(yī)院 制劑室主任 年月年月廣西醫(yī)藥有限責(zé)任公司 質(zhì)量管理部 質(zhì)管員 年月至今 北海市藥店經(jīng)理 謹(jǐn)確認(rèn)以上所填內(nèi)容不含虛假成分本人簽字：年 月 日表企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：北海市藥店（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注㎡㎡㎡藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)容積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專庫(kù)面積㎡立方米㎡㎡㎡其他運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型：五菱微型車 數(shù)量：臺(tái)冷藏箱個(gè)溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備設(shè)施拆零設(shè)施中藥飲片用設(shè)施計(jì)算機(jī)及管理系統(tǒng)填寫(xiě)說(shuō)明：、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫(xiě)。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。表申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明擬辦企業(yè)名稱 北海市藥店擬任法定代表人姓名張?jiān)ぷ鲉挝粡V西藥品有限公司擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名王原工作單位柳州公司擬任質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名黃原工作單位 廣西醫(yī)院擬任質(zhì)量管理員姓名 官原工作單位 柳州醫(yī)院擬任處方審核員姓名李原工作單位 柳州醫(yī)院投資單位、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員、處方審核員對(duì)于有無(wú)違反《藥品管理法》第條、第條規(guī)定情形及申報(bào)材料真實(shí)性自我保證的說(shuō)明投資單位（名稱）、法定代表人張 、企業(yè)負(fù)責(zé)人王 、質(zhì)量負(fù)責(zé)人黃 、質(zhì)量管理員官 、處方審核員李自 年 月 日始至今未發(fā)生過(guò)從事生產(chǎn)、銷售假藥或者生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的行為；沒(méi)有提供虛假的證明、文件資料或者采取其他欺騙手段取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的行為。謹(jǐn)此確認(rèn)以上內(nèi)容不含虛假成分，我們對(duì)此說(shuō)明承擔(dān)法律責(zé)任。投資單位簽章、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員 、處方審核員（簽名）：張、 王、 黃、 官、 李年 月 日
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