藥品零售企業(yè)設(shè)立驗收和藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書核發(fā)-資料下載頁
2025-04-12 08:24本頁面
【正文】 醫(yī)院 制劑室化驗員 年月年月醫(yī)院 制劑室主任 年月年月廣西醫(yī)藥有限責(zé)任公司 質(zhì)量管理部 質(zhì)管員 年月至今 北海市藥店經(jīng)理 謹(jǐn)確認(rèn)以上所填內(nèi)容不含虛假成分本人簽字：年 月 日表企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：北海市藥店（蓋章） 填報日期: 年 月 日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注㎡㎡㎡藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫容積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積㎡立方米㎡㎡㎡其他運輸用車輛和設(shè)備運輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型：五菱微型車 數(shù)量：臺冷藏箱個溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備設(shè)施拆零設(shè)施中藥飲片用設(shè)施計算機及管理系統(tǒng)填寫說明：、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”。、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。表申報材料真實性自我保證聲明擬辦企業(yè)名稱 北海市藥店擬任法定代表人姓名張原工作單位廣西藥品有限公司擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名王原工作單位柳州公司擬任質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名黃原工作單位 廣西醫(yī)院擬任質(zhì)量管理員姓名 官原工作單位 柳州醫(yī)院擬任處方審核員姓名李原工作單位 柳州醫(yī)院投資單位、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員、處方審核員對于有無違反《藥品管理法》第條、第條規(guī)定情形及申報材料真實性自我保證的說明投資單位（名稱）、法定代表人張 、企業(yè)負(fù)責(zé)人王 、質(zhì)量負(fù)責(zé)人黃 、質(zhì)量管理員官 、處方審核員李自 年 月 日始至今未發(fā)生過從事生產(chǎn)、銷售假藥或者生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的行為；沒有提供虛假的證明、文件資料或者采取其他欺騙手段取得《藥品經(jīng)營許可證》的行為。謹(jǐn)此確認(rèn)以上內(nèi)容不含虛假成分，我們對此說明承擔(dān)法律責(zé)任。投資單位簽章、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員 、處方審核員（簽名）：張、 王、 黃、 官、 李年 月 日
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