【正文】 ：各種抑郁障礙。據(jù)報道該藥轉(zhuǎn)躁風險小，適用于雙相抑郁患者。(3)禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用。(4)劑量：：150～450 mg／d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應大于150mg。(5)不良反應：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴重的不良反應為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)。本藥的優(yōu)點是無抗膽堿能不良反應，心血管不良反應小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變，轉(zhuǎn)躁可能性小。但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作。阿莫沙平(Amoxapine：)是苯二氮類的衍生物，對NE攝取抑制作用強，5HT攝取抑制作用弱，代謝產(chǎn)物7羥代謝物對D2受體有較強抑制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平，四環(huán)結(jié)構(gòu)、性能和咪帕明相似。(1)藥理特性：口服吸收快，起效快，約1～2 h達峰，母藥T1/2為8 h， h，主要從尿液排泄。優(yōu)點是鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕。(2)適應證：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁。(3)禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用。(4)劑量：治療劑量范圍為100～400 mg／d，起始量50 mg／d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服。(5)不良反應：治療劑量范圍不良反應輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運動障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細胞減少。過量時可能致命。 MAOIs，不可逆性的MAOIs，即以肼類化合物及超苯環(huán)丙胺為代表的老一代MAOIs，如苯乙肼、環(huán)苯丙胺，目前應用較少。新一代MAOIs有嗎氯貝胺(Moclobemide，朗天)，是可逆性選擇性單胺氧化酶A的抑制劑?？诜孜?，達峰l～2 h，T1/2為l～2 h，母藥Tl/2為8 h。適用于各類抑郁障礙，包括非典型抑郁、惡劣心境和老年抑郁。無抗膽堿能和心臟傳導抑制作用。常用劑量300～600 mg／d，分2～3次服。不良反應有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低。MAOIs不能和SSRIs同時應用，兩藥的使用問隔時間至少為2周。(1)噻奈普汀(Tianeptine)，商品名達體朗(Tatinol)：其結(jié)構(gòu)屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨特的藥理作用，可增加突觸前5HT的再攝取，增加囊泡中5HT的貯存，且改變其活性，突觸間隙5HT濃度減少，而對5HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。在大腦皮層水平，增加海馬錐體細胞的自發(fā)性活動，并加速其功能抑制后的恢復；增加皮層及海馬神經(jīng)元再攝取5HT。對皮層下的5HT神經(jīng)元(例如網(wǎng)狀系統(tǒng))無影響。具有良好的抗抑郁作用。長期服用可減少抑郁的復發(fā)。對老年抑郁癥具有較好的療效。能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，其抗焦慮作用與咪帕明相當。肝臟首過效應小，生物利用度高。半衰期較短， h。不良反應明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕，如鎮(zhèn)靜、抗膽堿能及心血管系統(tǒng)的不良反應較少，較常見的有口干、便秘、失眠／多夢、頭暈、惡心、激惹／緊張等。 mg，每日三次( mg／d)。腎功能損害者及老年人應適當減少劑量，建議服用25 mg／d。(2)黛安神(Deanxit，黛力新)：，以及10 mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛。氟哌噻噸是一種抗精神病藥，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種抗抑郁劑，低劑量應用時，具有興奮性。此藥具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。適用于輕、中度的抑郁癥，尤其是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，更年期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁。常用劑量為每天2片，早晨及中午各一片；嚴重病例早晨的劑量可加至2片。老年患者早晨服1片即可。不良反應少見，可能會有短暫的不安和失眠，不適用于過度興奮或活動過多的患者，因藥物的興奮作用可能加重這些癥狀。禁與單胺氧化酶抑制劑合用，宜在單胺氧化酶抑制劑停用的2周后換用本藥。長期使用下可能出現(xiàn)錐體外系反應。(3)腺苷甲硫氨酸(Saemesyl一1一methionine，SAMe)：它是一種內(nèi)源性甲基供體，可增加神經(jīng)遞質(zhì)的合成，影響腦內(nèi)兒茶酚胺(DA、NE)，吲哚胺(5HT、褪黑激素)及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。靜脈注射具有快速的抗抑郁作用。每天400～800 mg肌注或靜脈滴注，15～20天為一療程。口服2～3片／日(每片400 mg)，共4周。適用于各類抑郁障礙，特別是老年抑郁癥及對其他抗抑郁藥不能耐受的抑郁癥患者。不良反應少，較常見有頭痛，口干等。(4)路優(yōu)泰(Neurostan，SWE，LI 160)：它是從草藥(貫葉連翹，圣約翰草)中提取的一種天然藥物。其主要藥理成分為Hyperforin和Hypencin Perforatum，其藥理機制復雜，對5HT、NF、DA再攝取均有明顯的抑制作用，并具有相似的效價，這在已知的抗抑郁藥物中很少見。療效與馬普替林、阿米替林相當，耐受性優(yōu)于阿米替林。適用于輕、中度的抑郁癥。同時能改善失眠及焦慮。由于為天然藥物，即使大量服用也是安全的。在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥，劑量為每次300 mg，3次／天。有嚴重肝腎功能不全者慎用或減量，出現(xiàn)過敏反應者禁用。不良反應有胃腸道反應、頭暈、疲勞和鎮(zhèn)靜。相對嚴重的是皮膚的光過敏反應。常用的幾種抗抑郁藥的劑量范圍、主要不良反應及禁忌證見附表25。劑量范圍(mg／d)主要不良反應禁忌證＊5HT再攝取抑制劑（SSRIs）氟西汀Fluoxetlne20～60，早餐后頓服，劑量大．可分2次服胃腸道反應，頭痛，失眠，焦慮、性功能障礙禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用帕羅西汀Pamxetine20～60，同上同上，抗膽堿能反應、鎮(zhèn)靜作用較強同上舍曲林Sertraline50200，同上同上同上氟伏沙明Flumxamlne50300，晚頓服或午、晚分次服同上，鎮(zhèn)靜作用較強同上西酞普蘭atalopram20~60，早餐后頓服，劑量大，分2次服同上同上＊5HT／NE再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛Venlafaxine75～300，速釋制劑分2次服，緩釋劑早餐后頓服胃腸道反應，血壓輕度升高，性功能障礙、體重增加少禁與MAOIs聯(lián)用＊NE／特異性5HT受體拮抗劑（NaSSAs）米氮平Mirtazapine15—45，分1～2次服鎮(zhèn)靜、口干、頭暈、疲乏、體重增加、膽固醇升高，粒細胞減少(罕見)，性功能障礙少禁與MAOIs聯(lián)用，出現(xiàn)感染癥狀應查血象＊三環(huán)類（TCAs）阿米替林Amitriptyline50~250，分次服過度鎮(zhèn)靜，體位低血壓，抗膽堿能不良反應嚴重心肝腎病咪帕明Imlpramlne50~250，分次服同上同上多塞平Doxeplne50~250，分次服同上同上氯米帕明Chomipramine50~250，分次服同上，抽搐同上，癲癇＊四環(huán)類馬普替林Mawotiline50~225，分次服同上，抽搐同上，癲癇米安色林Mianserin30~90，晚頓服頭暈、鎮(zhèn)靜，罕見粒細胞減少低血壓慎用阿莫沙平Amoxapine50~500，分次服EPS，抽搐同上，癲癇＊NE，DA再攝取抑制劑（NDRIs）安非他酮Buproplon150～450分次服厭食、失眠、頭痛、震顫、焦慮、幻覺妄想，抽搐。體重增加和性功能障礙少癲癇，精神病，禁與MAOIs、氟西汀，鋰鹽聯(lián)用＊5HT拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮1razodone50～300，分次服口干、鎮(zhèn)靜、頭暈、倦睡、陰莖異常勃起低血壓，室性心律失常奈法唑酮Nefazodone50～300，分次服頭暈、乏力、口干、惡心、鎮(zhèn)靜、便秘、體位性低血壓，體重增加和性功能障礙少禁與地高辛terfeanadine聯(lián)用＊單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）嗎氯貝胺Moclobmide150～600，分次服頭痛、便秘、失眠、體位性血壓、肌陣攣、體重增加低禁與交感胺，SSRIs，SNRI等藥聯(lián)用＊其他噻奈普汀Tianeptine25～，分次服口干、便秘、失眠、頭暈、惡心、緊張孕婦、哺乳期婦女、禁與MAOIs藥聯(lián)用抗抑郁藥的療效和不良反應均存在個體差異，這種差異在治療前很難預測。一般而言，幾種主要抗抑郁藥療效大體相當，又各具特點，藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應。附表26列出了幾種主要抗抑郁藥在選擇時的比較。類別抗抑郁抗焦慮相對毒性不良反應優(yōu)點缺點SSRIs均有性功能障礙，焦慮、失眠氟西汀++++停藥反應少T1/2長，清洗期長，藥物相互作用(2D3A4)帕羅西汀+++++鎮(zhèn)靜作用較強頭疼，困倦，抗膽堿能不良反應，藥物相互作用(2D6)舍曲林+++++藥物相互作用較少消化道癥狀較明顯氟伏沙明+++++鎮(zhèn)靜作用較強惡心，藥物相互作用(1A2)西酞普蘭++++藥物相互作用少惡心，過量危險SNRIs文拉法辛++++++重度抑郁療效較好，藥物相互作用小焦慮、惡心、頭疼、血壓輕度升高、性功能障礙NaSSAs米氮平+++++胃腸道副反應少，性功能障礙少鎮(zhèn)靜，倦睡，體重增加，粒缺罕見，如有感染應檢查WBCTCAs+++++++++價格便宜不良反應較多，過量危險SARIs曲唑酮+++++改善睡眠，抗焦慮鎮(zhèn)靜頭暈、低血壓、陰莖異常勃起奈法唑酮+++++++改善睡眠，抗焦慮，性功能障礙少鎮(zhèn)靜，藥物相互作用(3A4)NDRIs安非他酮+++++轉(zhuǎn)躁少，性功能障礙少過度興奮，抽搐，失眠，惡心，頭痛，震顫，精神病性癥狀MAOIs嗎氯貝胺++++無鎮(zhèn)靜作用，無性功能障礙頭疼，失眠，焦慮，藥物相互作用其他噻奈普汀+++++抗焦慮，無鎮(zhèn)靜作用，性功能障礙少口干、惡心注：+輕++中+++重抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：①既往用藥史：如有效仍可用原藥，除非有禁忌證。②藥物遺傳學：近親中使用某種抗抑郁藥有效，該患者也可能有效。③藥物的藥理學特征：如有的藥鎮(zhèn)靜作用較強，對明顯焦慮激越的患者可能較好。④可能的藥物間相互作用：有無藥效學或藥代學配伍禁忌。⑤患者軀體狀況和耐受性：抑郁亞型：如非典型抑郁可選用SSRIs或MAOIs，精神病性抑郁可選用阿莫沙平。⑥藥物的可獲得性及藥物的價格和成本問題。抑郁癥患者可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮(1～4 mg／d)或氯硝西泮(2～4 mg／d)。當激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。抗抑郁藥治療的原則和一般的抑郁障礙的治療相同，保證足量足療程。抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。有人認為伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預后較差。藥物治療常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀。通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300 mg／d，舍曲林150～250 mg／d，氯米帕明150～300 mg／d。精神病性一詞傳統(tǒng)上強調(diào)患者檢驗現(xiàn)實的能力喪失，伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。精神障礙程度嚴重，屬于重性精神病范疇。有人認為這是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高。使用抗抑郁藥物治療的同時，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奮乃靜、舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調(diào)整，當精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中；抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙。軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等。軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁。抑郁障礙的治療可選用不良反應少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過大。若是軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。若是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，抑郁癥狀緩解后仍需繼續(xù)治療。目前尚無統(tǒng)一的標準，較嚴謹?shù)臉藴适牵菏紫葢螴CDl0或/和CCMD3抑郁發(fā)作的診斷標準；并且用現(xiàn)有的兩種或兩