【正文】 perforin和Hypencin Perforatum，其藥理機制復(fù)雜，對5HT、NF、DA再攝取均有明顯的抑制作用，并具有相似的效價，這在已知的抗抑郁藥物中很少見。療效與馬普替林、阿米替林相當，耐受性優(yōu)于阿米替林。適用于輕、中度的抑郁癥。同時能改善失眠及焦慮。由于為天然藥物，即使大量服用也是安全的。在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥，劑量為每次300 mg，3次／天。有嚴重肝腎功能不全者慎用或減量，出現(xiàn)過敏反應(yīng)者禁用。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、頭暈、疲勞和鎮(zhèn)靜。相對嚴重的是皮膚的光過敏反應(yīng)。常用的幾種抗抑郁藥的劑量范圍、主要不良反應(yīng)及禁忌證＊5HT再攝取抑制劑（SSRIs）氟西汀Fluoxetlne20～60，早餐后頓服，劑量大．可分2次服胃腸道反應(yīng)，頭痛，失眠，焦慮、性功能障礙禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用帕羅西汀Pamxetine20～60，同上同上，抗膽堿能反應(yīng)、鎮(zhèn)靜作用較強同上舍曲林Sertraline50200，同上同上同上氟伏沙明Flumxamlne50300，晚頓服或午、晚分次服同上，鎮(zhèn)靜作用較強同上西酞普蘭atalopram20~60，早餐后頓服，劑量大，分2次服同上同上＊5HT／NE再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛Venlafaxine75～300，速釋制劑分2次服，緩釋劑早餐后頓服胃腸道反應(yīng)，血壓輕度升高，性功能障礙、體重增加少禁與MAOIs聯(lián)用＊NE／特異性5HT受體拮抗劑（NaSSAs）米氮平Mirtazapine15—45，分1～2次服鎮(zhèn)靜、口干、頭暈、疲乏、體重增加、膽固醇升高，粒細胞減少(罕見)，性功能障礙少禁與MAOIs聯(lián)用，出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)查血象＊三環(huán)類（TCAs）阿米替林Amitriptyline50~250，分次服過度鎮(zhèn)靜，體位低血壓，抗膽堿能不良反應(yīng)嚴重心肝腎病咪帕明Imlpramlne50~250，分次服同上同上多塞平Doxeplne50~250，分次服同上同上氯米帕明Chomipramine50~250，分次服同上，抽搐同上，癲癇＊四環(huán)類馬普替林Mawotiline50~225，分次服同上，抽搐同上，癲癇米安色林Mianserin30~90，晚頓服頭暈、鎮(zhèn)靜，罕見粒細胞減少低血壓慎用阿莫沙平Amoxapine50~500，分次服EPS，抽搐同上，癲癇＊NE，DA再攝取抑制劑（NDRIs）安非他酮Buproplon150～450分次服厭食、失眠、頭痛、震顫、焦慮、幻覺妄想，抽搐。體重增加和性功能障礙少癲癇，精神病，禁與MAOIs、氟西汀，鋰鹽聯(lián)用＊5HT拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮1razodone50～300，分次服口干、鎮(zhèn)靜、頭暈、倦睡、陰莖異常勃起低血壓，室性心律失常奈法唑酮Nefazodone50～300，分次服頭暈、乏力、口干、惡心、鎮(zhèn)靜、便秘、體位性低血壓，體重增加和性功能障礙少禁與地高辛terfeanadine聯(lián)用＊單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）嗎氯貝胺Moclobmide150～600，分次服頭痛、便秘、失眠、體位性血壓、肌陣攣、體重增加低禁與交感胺，SSRIs，SNRI等藥聯(lián)用＊其他噻奈普汀Tianeptine25～，分次服口干、便秘、失眠、頭暈、惡心、緊張孕婦、哺乳期婦女、禁與MAOIs藥聯(lián)用抗抑郁藥的療效和不良反應(yīng)均存在個體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測。一般而言，幾種主要抗抑郁藥療效大體相當，又各具特點，藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)?？挂钟羲幍倪x用，要綜合考慮下列因素：①既往用藥史：如有效仍可用原藥，除非有禁忌證。②藥物遺傳學(xué)：近親中使用某種抗抑郁藥有效，該患者也可能有效。③藥物的藥理學(xué)特征：如有的藥鎮(zhèn)靜作用較強，對明顯焦慮激越的患者可能較好。④可能的藥物間相互作用：有無藥效學(xué)或藥代學(xué)配伍禁忌。⑤患者軀體狀況和耐受性：抑郁亞型：如非典型抑郁可選用SSRIs或MAOIs，精神病性抑郁可選用阿莫沙平。⑥藥物的可獲得性及藥物的價格和成本問題。抑郁癥患者可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮(1～4 mg／d)或氯硝西泮(2～4 mg／d)。當激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。抗抑郁藥治療的原則和一般的抑郁障礙的治療相同，保證足量足療程。抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。有人認為伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差。藥物治療常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀。通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300 mg／d，舍曲林150～250 mg／d，氯米帕明150～300 mg／d。，伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。精神障礙程度嚴重，屬于重性精神病范疇。有人認為這是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高。使用抗抑郁藥物治療的同時，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奮乃靜、舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調(diào)整，當精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中；抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙。軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等。軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁。抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過大。若是軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。若是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，抑郁癥狀緩解后仍需繼續(xù)治療。目前尚無統(tǒng)一的標準，較嚴謹?shù)臉藴适牵菏紫葢?yīng)符合ICDl0或/和CCMD3抑郁發(fā)作的診斷標準；并且用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量(治療量上限，必要時測血藥濃度)、足夠療程治療(6周以上)，無效或收效甚微者。難治性抑郁癥約占抑郁癥患者的10％～20％。難治性抑郁癥是一較復(fù)雜的問題。處理頗為棘手，是目前精神病學(xué)面臨的難題之一。在診斷難治性抑郁癥時應(yīng)注意以下幾個問題：①診斷是否準確?②患者是否伴有精神病性癥狀?③患者是否得到適當治療(劑量及療程)?④不良反應(yīng)是否影響達到有效治療劑量?⑤患者依從性是否好?⑥藥物使用方式是否合適?⑦治療結(jié)果是如何評價的?⑧是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙?⑨是否存在其他干擾治療的因素?只有全面考慮以上這些問題后，才能對難治性抑郁癥做出正確的診斷。對難治性抑郁癥建議采取以下治療策略：增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。但對TCAs的加量，應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴密觀察心血管的不良反應(yīng)，避免過量中毒。具體聯(lián)用方案可為合用鋰鹽，鋰鹽的劑量不宜太大，通常在750～1 000 mg／d。一般在合用治療后的7～14天見效，抑郁癥狀可獲緩解。三環(huán)類抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用：加服三碘甲狀腺素(T3)25 ug／d，1周后加至37 5～50 ug／d?？稍?～2周顯效。療程1～2個月。不良反應(yīng)小，但可能有心動過速。血壓升高，焦慮、面紅。有效率約20％～50％?？挂钟羲幣c丁螺環(huán)酮(Buspiron)聯(lián)用：丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至20～40 mg／d，分3次口服?？挂钟羲幣c苯二氮卓類(BZD)聯(lián)用：可緩解焦慮，改善睡眠，有利于疾病康復(fù)?？挂钟羲幣c新型抗精神病藥物聯(lián)用：如維思通(1～2 mg／d)、奧氮平(5～10 mg／d)。主要用于精神病性的難治性抑郁?？挂钟羲幣c抗癲癇藥聯(lián)用：如卡馬西平(～／d)、丙戊酸鈉(～／d)。①TCAs與SSRIs聯(lián)用：如白天用SSRIs，晚上服多塞平，阿米替林。SSRIs和TCAs聯(lián)用因藥代學(xué)的相互作用，可引起’TCAs血藥濃度升高，可能會誘發(fā)中毒，聯(lián)用時TCAs的劑量應(yīng)適當減小。②TCAs和MAOIs聯(lián)用：一般不主張將兩藥聯(lián)用，因為有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能。但有報道，兩藥聯(lián)用對部分難治性抑郁癥患者有效，劑量都應(yīng)比常用的劑量為小，加量的速度也應(yīng)較慢，通常在三環(huán)類治療無效的基礎(chǔ)上加用MAOIs，同時嚴密觀察藥物的不良反應(yīng)。③TCAs和安非他酮聯(lián)用。④抗抑郁藥合并電抽搐治療，或采取生物心理社會綜合干預(yù)措施。一般不推薦兩種以上抗抑郁藥聯(lián)用，但對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥治療無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強療效，彌補某些單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥的方法詳見難治性抑郁癥的藥物治療建議()。，抗抑郁藥中以TEAs過量中毒危害最大， g即可致死，尤其老人和兒童。其他抗抑郁藥危險相對較小。TCAs過量中毒的臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀(阿托品中毒癥狀)、昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡。關(guān)鍵在于預(yù)防，TCAs一次門診處方量不宜超過2周，并囑家人妥為保管。治療中應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)和積極治療。處理方法包括支持療法和對癥療法。如發(fā)生中毒，可試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，～1小時重復(fù)給藥1～2 mg。及時洗胃、輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等支持療法。積極處理心律失常，可用利多卡因、心得安和苯妥英鈉等?？刂瓢d癇發(fā)作，可用苯妥英鈉0 25 g肌注或安定10～20 mg緩慢靜注。由于三環(huán)類藥物在胃內(nèi)排空遲緩，故即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要。目前認為，對抑郁障礙患者的心理治療可有下述效能：①減輕和緩解心理社會應(yīng)激源的抑郁癥狀；②改善正在接受抗抑郁藥治療患者對服藥的依從性；③矯正抑郁障礙繼發(fā)的各種不良心理社會性后果，如婚姻不睦、自卑絕望、退縮回避等；④最大限度地使患者達到心理社會功能和職業(yè)功能的康復(fù)；⑤協(xié)同抗抑郁藥維持治療，預(yù)防抑郁障礙的復(fù)發(fā)。心理治療，指就診者(client)與具有合格資質(zhì)的心理治療師共同建立一種人際關(guān)系的過程。其間，雙方需通過洽談協(xié)商，共同制定能改進就診者不適宜的觀念、態(tài)度、情感、行為或環(huán)境為目標的計劃，并按計劃分步驟施行。換言之，心理治療的共同特點是，特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理學(xué)方法和技術(shù)，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動過程。最基本的技術(shù)是要求心理治療師建立與患者的言語溝通。對輕度的抑郁障礙患者，選擇單一心理治療時，建議采納下述一般原則：①心理治療的目標應(yīng)注重當前問題，以消除當前癥狀為主要目的；②在制定治療計劃時，不以改變和重塑人格作為首選目標；③一般應(yīng)該限時；④如果患者治療效果不完全，對癥狀的進一步評估也有助于計劃下一步治療措施；⑤如果治療6周抑郁癥狀無改善或治療12周癥狀緩解不徹底，則需考慮重新評價和換用或聯(lián)用藥物治療。對于抑郁障礙患者可采用的心理治療種類較多，常用的主要有：支持性心理治療、動力學(xué)心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等。一般而言，支持性心理治療可適用于所有就診對象，各類抑郁障礙患者均可采用或聯(lián)用；精神動力學(xué)的短程心理治療可用于治療抑郁障礙的某些亞類，適應(yīng)對象應(yīng)有所選擇；認知行為治療方法可矯正患者的認知偏見，減輕情感癥狀、改善行為應(yīng)對能力，并可減少抑郁障礙患者的復(fù)發(fā)；人際心理治療主要處理抑郁障礙患者的人際問題、提高他們的社會適應(yīng)能力；婚姻或家庭治療可改善康復(fù)期抑郁障礙患者的夫妻關(guān)系和家庭關(guān)系，減少不良家庭環(huán)境對疾病復(fù)發(fā)的影響。又稱一般性心理治療，常用的技術(shù)為：傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄、保證、鼓勵和支持等。具體施行時推薦下述策略：①耐心傾聽，首先是認真聽取患者的自動述說，以了解病史和問題的癥結(jié)：同時通過耐心傾聽，也可使患者感到有人正在關(guān)心和理解他，以初步建立良好的人際接觸。傾聽無疑是所有心理治療的前提。②解釋指導(dǎo)，傾聽之后繼而就應(yīng)對患者有關(guān)軀體和精神問題給予合適的解釋，并可開展針對性的心理衛(wèi)生知識教育，對于有關(guān)不正確的知識和觀念，給予適當?shù)某C正和指導(dǎo)。③導(dǎo)其疏泄，隨之也可通過啟動患者的情緒表達或疏泄，以減輕痛苦或煩惱。④保證作用，如果患者抑郁障礙反復(fù)發(fā)作為一種慢性化過程，很容易喪失信心、對康復(fù)不抱希望。對此，通過保證作用對提高患者的信心特別重要。⑤鼓勵自助，讓患者學(xué)會應(yīng)用治療過程中所學(xué)到的各種知識或技巧，調(diào)節(jié)自我心理功能，提高自我處理問題的能力。⑥建立和發(fā)展社會支持系統(tǒng)，治療中醫(yī)生虛針對患者當前的問題給予建議和指導(dǎo)，在增強其心理承受力的同時，幫助患者去發(fā)現(xiàn)和尋找各類可動用的心理社會支持源。⑦要對效果予以階段性評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整實施方案。支持性心理治療每次需時約1550分鐘。精神動力學(xué)心理治療(psychodynalnic psychotherapy)是在經(jīng)典的弗洛伊德精神分析治療方式上逐步改良和發(fā)展起來的一類心理治療方法，根據(jù)治療時程可簡單分為長程和短程兩大類。目前推薦用于治療抑郁障礙的精神動力學(xué)心理治療主要為短程療法。這類療法的共同特點是療程短，一般每周1次，共10～20次，少數(shù)患者可達40次。在治療結(jié)束前一般安排2～3