【正文】 nd treatment (防治的原則 )treatment of primary disease(治療原發(fā)病 )Prevention of mechanical ventilation(抑制過度通氣 )Inspiration of oxygencontaining 5% CO 2(吸入含 5% CO 2的氧氣 ) 第四節(jié) Mixed acidbase disturbance （混合型酸堿平衡紊亂） 同一 患者體內(nèi)有 兩種 或 兩種 以上 的酸堿平衡紊亂同時存在。（一） Concept (概念 )HCO3和 H2CO3均變：混合型酸堿紊亂1. 酸堿一致型HCO3H2CO3 代堿 +呼堿HCO3H2CO3 代酸 +呼酸2. 酸堿混合型HCO3H2CO3 代酸 +呼堿HCO3H2CO3 代堿 +呼酸3. 代酸 +代堿HCO3HCO3呼酸和呼堿不可能同時產(chǎn)生，因此三重性酸堿平衡紊亂只有兩種類型：216。呼酸＋ 代酸＋代堿216。呼堿＋ 代酸＋代堿代酸 和 代堿 同時存在常見于：① 嚴重胃腸炎時嘔吐加腹瀉并伴有低鉀和脫水，② 尿毒癥病人或糖尿病病人劇烈嘔吐。一、 Respiratory acidosis and metabolic acidosis (呼酸合并代酸 )1. Causes (病因 ) v pH↓↓v PaCO2?、 [HCO3]↓ v AB↓、 SB↓、 BB↓、 ABSB2. Characteristics (特點 )呼吸、心跳驟停急性肺水腫慢性阻塞性肺病嚴重低血鉀累及心肌、呼吸肌藥物及 CO中毒v pH ()、 ↑、 ↓v PaCO2?、 [HCO3] ?v AB ? 、 SB ? 、 BB ? 、 BE正值加大 1. Causes(病因 ) ：慢阻肺或肺心病，在通氣未改善之前濫用 NaHCO3，或過急地過度人工通氣，或大量使用利尿劑之后。2. Characteristics (特點 )二、 Respiratory acidosis and metabolic alkalosis (呼酸合并代堿 )v pH ↑↑v PaCO2 ↓、 [HCO3] ? v AB ? 、 SB ? 、 BB ? 、 ABSB1. Causes(病因 ) ：過度通氣 + 嘔吐 /胃腸引流等2. Characteristics (特點 )三、 Respiratory alkalosis and metabolic alkalosis (呼堿合并代堿 )2. Characteristics (特點 )v pH ()、 ↑、 ↓v PaCO2 ↓v [HCO3] ↓ 四、 Respiratory alkalosis and metabolic acidosis (呼堿合并代酸 )1. Causes (病因 ) 糖尿病、腎衰等 + 通氣過度 (如發(fā)熱 )慢性肝病、高血氨 + 腎衰水楊酸中毒、乳酸中毒、有機酸 ↑(酸 刺激呼吸中樞 )2. Characteristics (特點 )v pH 、 PaCO2 、 [HCO3] 不定五、 Metabolic acidosis and metabolic alkalosis (代酸合并代堿 )1. Causes (病因 ) 嘔吐伴有腹瀉腎衰或糖尿病伴嘔吐 對于 AG↑，如果 不合并代堿 ： ΔAG= Δ HCO3 實測 HCO3 + ΔAG 24mmol/L：代堿 實測 HCO3 預測 HCO3 （ =24ΔAG ）：代堿3. 判斷 分析酸堿失衡病例的基本思路和規(guī)律一、看 pH，定酸中毒 or堿中毒二、看 病史 ，定 HCO3 –和 PaCO2誰為原發(fā)改變 (or/and根據(jù) HH公式 ) 根據(jù) 原發(fā)改變 ，定代謝性 or呼吸性酸堿失衡 如果原發(fā) HCO3 ?or ?，定代堿 or代酸 如果原發(fā) PaCO2 ?or ?，定呼酸 or呼堿三、看 AG，定代酸類型四、看 代償公式 ，定單純型 or混合型酸堿失衡呼酸 +AG增高型代酸 +代堿呼堿 + AG增高型代酸 +代堿 三重酸堿平衡紊亂此類失衡較復雜， pH不定，但一定有 AG 增高 , PaCO2?或 ↓， HCO3變化與 AG升高不成比例例 題1. 肺心病患者： pH ， HCO3 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ ， Cl 75mmol/L。2. 糖尿病人： pH ， HCO3 20mmol/L， PaCO2 28mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ ， Cl 98mmol/L。肺心病患者： pH ， HCO3 36mmol/L, PaCO2 66mmHg， 1. 原發(fā) PaCO2 ?? ：呼酸 2. AG=140(75+36)=29 ： 代酸（ 〉 12） 3. 代堿？ △ AG?＝ △ HCO3 ? △ AG=2912=17 則 緩沖前 HCO3 實際值 = 36+17 = 53 呼酸公式 預測 HCO3 =24+(6640)177。3= 177。3 緩沖前 HCO3 =53 ? ∴ 代堿結論： 呼酸 +代酸 +代堿Na+ 140mmol/L， K+ , Cl 75mmol/L。 例 題 糖尿病人： pH ， HCO3 20mmol/L， PaCO2 28mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ ， Cl 98mmol/L。 根據(jù)病史，有代謝性酸中毒 AG=140 (98+20) = 22 據(jù) pH、 HCO3及病史：堿中毒 → 呼堿 3. 代堿？ △ AG?＝ △ HCO3 ? △ AG=2212=10 則 緩沖前 HCO3 = 20+10 = 30 呼堿公式 預測 HCO3 =24+(2840)177。3= 18177。3 緩沖前 HCO3 =30 ? 21 ∴ 代堿結論： 呼堿 +代酸 +代堿本章小結? 掌握 ：四種酸堿紊亂定義； 反常性酸性尿；反常性堿性尿；各種酸堿紊亂的機體代償方式（注意比較）；酸中毒對機體的影響。? 熟悉 ：四種酸堿紊亂的主要病因，以及對機體的 主要影響是什么？? 了解 ：各種酸堿紊亂發(fā)病原因的致病機理是什么？THANK YOU