【正文】 BSB， pH變動不大，可以正常、略偏高或偏低。 (二 ) 酸堿混合型 (相消型 ) 一、雙重性酸堿失衡 (1) 原因 ? 糖尿病、腎功能衰竭或感染性休克及心肺疾病等危重病人伴有發(fā)熱或機(jī)械通氣過度時； ? 慢性肝病高血氨并發(fā)腎功能衰竭時； ? 水楊酸中毒 (2) 特點(diǎn) HCO3和 PaCO2均降低 , 兩者相互不能代償 , 均小于代償最低值， HCO3 ( SB、 AB、 BB)降低，PaCO2降低， pH 變動不大。 一、雙重性酸堿失衡 (1) 原因 ? 尿毒癥或糖尿病因頻繁嘔吐大量丟失 H+ 和 Cl ? 嚴(yán)重胃腸炎時嘔吐加嚴(yán)重腹瀉并伴低鉀和脫水 (2) 特點(diǎn) 由于導(dǎo)致血漿 HCO3 升高和降低的因素同時存在，彼此相互抵消，常使血漿 HCO3及血液 pH值在正常范圍內(nèi)， PaCO2也常在正常范圍內(nèi)。 測量 AG對高 AG代酸合并代堿有診斷意義： 單純性高 AG代酸， AG增高 =HCO3減少部分 高 AG代酸合并代堿 , AG增高 HCO3變動部分 一、雙重性酸堿失衡 由于同一病人不可能同時存在呼酸和呼堿，因此三重性酸堿平衡紊亂只有兩種類型。 1. 呼酸合并高 AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒 特點(diǎn)： PaCO2明顯升高， AG16 mmol/L, HCO3 一般也升高 , Cl明顯降低。 2. 呼堿合并高 AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒 特點(diǎn)： PaCO2降低， AG16 mmol/L, HCO3 可高可低， Cl一般低于正常。 二、三重性酸堿失衡 第三節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂 第五節(jié) 分析判斷酸堿平衡紊亂的方法及其病理生理基礎(chǔ) ? 病史和臨床表現(xiàn) —提供重要線索 ? 血?dú)鈾z測 —是判斷酸堿紊亂類型的決定性依據(jù) ? 血清電解質(zhì)檢查 —有參考價值 ? 計(jì)算 AG值 —區(qū)別代酸類型和診斷混合性酸堿紊亂 第四章 酸堿平衡紊亂 ? 一看 PH定酸堿； ? 二看原發(fā)（變化）定代、呼； ? 三看方向（一致、相反）定單、混。并結(jié)合代償預(yù)計(jì)值判斷是單純性還是混合性酸堿紊亂。 主要根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)分析判斷。具體方法是： 1. 根據(jù) pH值判斷酸中毒或堿中毒 凡 pH 為酸中毒， pH 為堿中毒。 但不能區(qū)分是代謝性還是呼吸性酸堿紊亂，需進(jìn)一步根據(jù)HCO3和 PaCO2的變化來判定。 單純型酸堿平衡紊亂的判斷 (1) PaCO2原發(fā)性 ↑， pH↓，為呼吸性酸中毒 (2) PaCO2原發(fā)性 ↓， pH↑，為呼吸性堿中毒 (3) HCO3原發(fā)性 ↓， pH↓，為代謝性酸中毒 (4) HCO3原發(fā)性 ↑， pH↑，為代謝性堿中毒 注意 : 原發(fā)性變化是根據(jù)病史作出判斷的。 單純型酸堿平衡紊亂的判斷 2. 根據(jù)病史和原収性失衡判斷是代謝性抑呼吸性失衡 代償?shù)囊?guī)律是： (1) 代謝性酸堿失衡主要由 肺代償 ，呼吸性酸堿失 衡主要由 腎代償 ； (2) 單一性酸堿失衡 繼發(fā)性代償變化與原發(fā)性失衡 同向 ，但繼發(fā)性代償變化值在代償預(yù)計(jì)值范圍 內(nèi)，不超過代償極限，如果超出代償預(yù)計(jì)值范 圍和超過代償極限則為原發(fā)性變化。 單純型酸堿平衡紊亂的判斷 ⒊ 根據(jù)代償情況是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律來判斷是單 一性酸堿失衡還是混合性酸堿失衡 某糖尿病患者，血?dú)夥治觯?， PaCO2 32 mmHg, HCO3 16mmol/L, 血 Na+ 140mmol/L， 血 Cl104mmol/L, K+ , 應(yīng)診斷為何種酸堿紊亂 ?機(jī)體還存在哪些電解質(zhì)紊亂？ 分析 : 1. 根據(jù) pH值判斷： ,為酸中毒 . 結(jié)合病史 , 診斷為代謝性酸中毒 . 計(jì)算 AG=140(16+104)=20 mmol/L, 為 AG增大型 3. 判斷是否符合代償規(guī)律確定是單純性還混合性 代酸時 , △ PaCO2↓= △ [HCO3]177。 2 △ PaCO2↓=( 8)177。 2= 177。 2, 如單純代酸， PaCO2應(yīng)為 =()177。 2= 本例 PaCO232mmHg, 未低于預(yù)計(jì)值 , 為單純型 . 4. 高鉀血癥 診斷為 :AG增大型代謝性酸中毒 (失代償型 ) 某肺心病患者 , 因受涼 , 肺部感染入院，血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH ， PaCO270mmHg, HCO336mmol/L， 應(yīng)診斷為何種類型的酸堿紊亂 。 分析 : 1. 根據(jù) pH值判斷酸中毒或堿中毒 , , 為酸中毒 . pH降低可由 PaCO2升高或 HCO3降低引起 , 本例僅由 PaCO2升高引起 ， 結(jié)合病史 , 診斷為慢性呼酸 . 3. 判斷是否符合代償規(guī)律確定是單純性還混合性 慢性呼酸時 , △ [HCO3] ↑= △ PaCO2 177。 3 △ [HCO3] ↑ =( 30)177。 2= 177。 3, 如單純呼酸 , [HCO3] 應(yīng)為 =(24+)177。 3= 本例 [HCO3] 36mmol/L, 未高于預(yù)計(jì)值 , 為單純型 . 診斷為 : 慢性呼吸性酸中毒 (失代償型 ) 某胃潰瘍并發(fā)幽門梗阻患者 , 反復(fù)嘔吐 , 血?dú)夥治鼋Y(jié)果為 : pH , PaCO2 48mmHg, HCO336mmol/L， 應(yīng)診斷為何種酸堿紊亂 ? 分析 : 1. 根據(jù) pH值判斷酸中毒或堿中毒 , , 為堿中毒 . pH升高可由 HCO3升高或 PaCO2降低引起 , 本例僅由 HCO3升高引起 , 結(jié)合病史 , 診斷為代謝性堿中毒 . 3. 判斷是否符合代償規(guī)律確定是單純性還混合性 代堿時 , △ PaCO2↑= △ [HCO3]177。 5 △ PaCO2↑=( 12)177。 5=8. 4177。 5, 如單純代堿， PaCO2應(yīng)為 =(40+)177。 5= 本例 PaCO248mmHg, 未高于預(yù)計(jì)值 , 為單純型 . 診斷為 : 代謝性堿中毒 (失代償型 ) 某癔病發(fā)作患者 , 血?dú)夥治鼋Y(jié)果為： ， PaCO2 24mmHg, HCO322mmol/L, 應(yīng)診斷為何種類型的酸堿紊亂 。 分析 : 1. 根據(jù) pH值判斷酸中毒或堿中毒 , , 為堿中毒 . pH升高可由 PaCO2降低或 HCO3升高引起 , 本例僅由 PaCO2降低引起 ， 結(jié)合病史 , 診斷為急性呼堿 . 3. 判斷是否符合代償規(guī)律確定是單純性還混合性 急性呼堿時 , △ [HCO3] ↓= △ PaCO2 177。 △ [HCO3] ↓ =( 16)177。 = 177。 , 如單純呼堿 , [HCO3] 應(yīng)為 =()177。 = 本例 [HCO3] 22mmol/L, 未低于預(yù)計(jì)值 , 為單純型 . 診斷為 : 急性呼吸性堿中毒 (失代償型 ) 二、混合性酸堿平衡紊亂的判斷 在酸堿平衡紊亂時，機(jī)體的代償調(diào)節(jié)有一定的規(guī)律性，即有一定的方向性、有一定的代償范圍和代償?shù)淖畲笙薅?。符合?guī)律者為單純性酸堿紊亂，不符合規(guī)律者為混合性酸堿紊亂。 (一 ) 代償調(diào)節(jié)的方向性 1. PaCO2與 HCO3變化方向相反者為酸堿一致性混合性酸堿紊亂 2. PaCO2與 HCO3變化方向一致者為酸堿混合性酸堿平衡紊亂 二、混合性酸堿平衡紊亂的判斷 (二 ) 代償預(yù)計(jì)值和代償限度 ? 代償公式是簡便有效地區(qū)別單純性與混合性酸堿紊亂的手段。 ? 單純性酸堿紊亂時 ， 機(jī)體的代償變化應(yīng)在一個適宜的范圍內(nèi)，如超出代償范圍即為混合性酸堿平衡紊亂。 一腎功能衰竭患者 , 因無尿放置導(dǎo)尿管 , 兩天后出現(xiàn)低血壓和發(fā)熱，尿中含有大量的白細(xì)胞和細(xì)菌。血?dú)鈾z查為： pH 、 PaCO2 20 mmHg， [HCO3] 10 mmol/L。 該患者為腎功能衰竭繼發(fā)尿路感染 , 分析其酸堿平衡紊亂的類型。 分析 ： pH降低為酸中毒； 引起 pH 降低的原發(fā)因素可以是 PaCO2 升高或[HCO3] 降低 ，該患者僅有 [HCO3] 降低，結(jié)合病史腎功衰竭，可判斷為代謝性酸中毒。 例題 代酸時 , PaCO2代償性降低，根據(jù)單純型的酸堿平衡紊亂的代償公式 : △ PaCO2↓ = △ [HCO3]177。 2 = ( 14)177。 2=177。 2， 如單純代酸 : PaCO2 應(yīng)為 ()177。 2= mmHg 該患者 PaCO2 為 20 mmHg, 低于代償預(yù)計(jì)值 , 又考慮患者有感染和發(fā)熱 , 存在有通氣增強(qiáng)的因素 , 表明患者 合并呼吸性堿中毒 , 為混合型酸堿平衡紊亂 . 診斷 : 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 (失代償型 ) 例題