copd診療規(guī)范(20xx版)-資料下載頁
2025-01-17 05:00本頁面
【正文】 長效支氣管舒張劑指長效 β2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。 穩(wěn)定期 COPD不同階段的治療方案 COPD規(guī)范化診斷和治療 （二）急性加重期治療。 ? COPD急性加重的原因。 ?引起 COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。對引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。 ? 。 ?與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析和其他實驗室檢查指標進行比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴重程度。 ? 。 ? 對于病情相對較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴密觀察病情變化，及時決定需否送醫(yī)院治療。 ? （ 1）支氣管舒張劑： ? （ 2）糖皮質(zhì)激素： ? （ 3）抗菌藥物： COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀⒛退広厔莺退幟羟闆r盡早選擇敏感抗菌藥物（見表 3）。 。 ? （ 1）住院治療的指征： ? 1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等； ? 2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等； ? 3）新近發(fā)生的心律失常； ? 4）有嚴重的伴隨疾?。? ? 5）初始治療方案失??； ? 6）高齡； ? 7）診斷不明確； ? 8）院外治療效果欠佳。 （ 2）收住 ICU的指征： ? 1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳； ? 2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷； ? 3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（ NIPPV）治療后，仍存在嚴重低氧血癥（ PaO250mmHg）和（或）嚴重高碳酸血癥（ PaCO270mmHg）和（或）嚴重呼吸性酸中毒（ PH）無緩解，或者惡化。 （ 3） COPD急性加重住院的治療處理。 ? 1）根據(jù)癥狀、血氣分析、 X線胸片評估病情的嚴重程度。 ? 2）控制性氧療。 ? 氧療是 COPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴重合并癥的患者氧療后易達到滿意的氧合水平（ PaO260mmHg或脈搏血氧飽和度 SpO290％）。應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免 PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致 CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療 30分鐘后，須復(fù)查動脈血氣以了解氧療效果。 3）抗菌藥物。 ?抗菌藥物治療在 COPD患者住院治療中居重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合當?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。 4）支氣管舒張劑。 ?短效 β2受體激動劑較適用于 COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對于較為嚴重的 COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。 5）糖皮質(zhì)激素 ? COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。建議口服潑尼松龍每日 3040mg，連續(xù) 710d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍， 40mg每日一次， 35d后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風(fēng)險增加。 6）利尿劑。 ? COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。 7）強心劑。 ? COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當應(yīng)用強心劑；對于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當應(yīng)用強心劑。應(yīng)用強心劑需慎重，因為 COPD 患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。 8）血管擴張劑 ? COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴張劑。 9）抗凝藥物 ? COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。 10）呼吸興奮劑 ? 危重患者，如出現(xiàn) PaCO2明顯升高、意識模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。 11）機械通氣。 ?重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。同時應(yīng)監(jiān)測動脈血氣狀況。 ?① 無創(chuàng)機械通氣： ?② 有創(chuàng)機械通氣 ：在積極藥物和 NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和 /或神志改變時宜采用有創(chuàng)機械通氣治療。 12）其他住院治療措施。 ?注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下補充液體和電解質(zhì)；注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)；注意痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）；注意識別并處理伴隨疾病（冠心病，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。 謝謝！ .
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