【正文】 除了常規(guī)同意術(shù)后輔助化療外，可加用術(shù)后放療，建議采納先化療后序貫放療的順序。關(guān)于切緣陽性的pN2期腫瘤，假如患者身體許可，建議采納術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。關(guān)于因身體緣故不能同意手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，假如身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)合同步化療。關(guān)于有臨床治愈盼望的患者，在同意放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時問的中斷或治療劑量的降低。關(guān)于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者能夠同意原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時，能夠考慮采納SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和〔或〕寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。假如患者不能耐受，也可行序貫化放療。假如病情同意，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，能夠考慮與第1或第2個周期化療同步進(jìn)行。假如病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高，也能夠考慮在第3個周期化療時同步放療。關(guān)于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療操縱后加用胸部放療也能夠提高腫瘤操縱率，延長生存期。局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推進(jìn)行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推進(jìn)行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。預(yù)防性腦照射推舉時間為所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行腦增強(qiáng)磁共振檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。廣泛期SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，依照每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。晚期肺癌患者姑息放療的要緊目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。關(guān)于此類患者能夠考慮采納低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時能夠更迅速地緩解癥狀。放射治療的近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST〕進(jìn)行。盡可能采納先進(jìn)的放療技術(shù)，注意肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，幸免嚴(yán)峻的放射損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)。〔三〕藥物治療肺癌的藥物治療包括化療、分子靶向治療以及免疫治療。化療分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，幸免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，緊密監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和〔或〕劑量。分子靶向治療需要明確基因突變狀態(tài)，依據(jù)分子分型指導(dǎo)靶向治療。近年，以免疫檢查點抑制劑〔如PD1單抗或PDL1單抗等〕為代表的免疫治療取得了可喜的進(jìn)展?；诿庖邫z查點抑制劑已被證實的生存獲益，同時基于在中國人群中被證實的顯著生存獲益，國內(nèi)首個PD1抑制劑納武利尤單抗〔Nivolumab〕剛剛獲批上市用于驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC患者?！?〕一線藥物治療：含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上能夠聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；關(guān)于晚期無驅(qū)動基因、非鱗NSCLC患者，還可在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗；肺癌驅(qū)動基因陽性的患者，如EGFR基因突變〔包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外顯子S768I〕陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑〔EGFRTKI〕治療，包括吉非替尼、厄羅替尼、?？颂婺峄虬⒎ㄌ婺嶂委?，一線給予吉非替尼治療時還可考慮聯(lián)合培美曲塞和卡鉑。ALK或ROS1融合基因陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。目前可選用的治療藥物詳見表表2。表1非小細(xì)胞肺癌常用的一線化療方案化療方案劑量用藥時間時間及周期NP方案長春瑞濱順鉑25mg/m275mg/m2第8天第1天21天為1個周期，4～6個周期TP方案紫杉醇順鉑或卡鉑順鉑卡鉑135～175mg/m275mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期GP方案吉西他濱順鉑或卡鉑順鉑卡鉑1000～1250mg/m275mg/m2AUC=5～6第8天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期DP方案多西他賽順鉑或卡鉑順鉑卡鉑奈達(dá)鉑〔僅限鱗癌〕75mg/m275mg/m2AUC=5～6100mg/m2第1天第1天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期PP方案培美曲塞〔非鱗癌〕順鉑或卡鉑順鉑卡鉑500mg/m275mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期表2非小細(xì)胞肺癌常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物藥物劑量用藥時間抗血管生成藥物血管內(nèi)皮抑素第1～14天，21天為1個周期貝伐珠單抗～15mg/kg第1天，21天為1個周期靶向治療藥物吉非替尼250mg1次/天厄洛替尼150mg1次/天?？颂婺?25mg3次/天阿法替尼40mg1次/天克唑替尼250mg2次/天對一線治療達(dá)到疾病操縱〔完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定〕的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞〔非鱗癌〕、貝伐珠單抗〔非鱗癌〕和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞〔非鱗癌〕，關(guān)于EGFR基因敏感突變患者能夠選擇EGFRTKI進(jìn)行維持治療?！?〕二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFRTKI和克唑替尼。肺癌驅(qū)動基因突變陽性的患者，假如一線和維持治療時沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用分子靶向藥物；一線EGFRTKIs治療后耐藥同時EGFRT790M突變陽性的患者，二線治療時應(yīng)優(yōu)先使用奧希替尼。關(guān)于ALK陽性，一線同意克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線治療時可序貫使用塞瑞替尼。關(guān)于一線同意EGFRTKI或者克唑替尼治療出現(xiàn)耐藥，二線同意化療治療的患者，可依照患者的ECOGPS評分選擇含鉑雙藥或者單藥治療方案。關(guān)于驅(qū)動基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療，關(guān)于無驅(qū)動基因且組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼〔表3〕。關(guān)于含鉑兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇PD1抑制劑Nivolumab?！?〕三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇VEGFRTKI單藥口服。目前VEGFRTKI三線治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有安羅替尼。表3非小細(xì)胞肺癌常用的二線治療方案治療方案劑量用藥時間時間及周期多西他賽75mg/m2第1天21天為1個周期培美曲塞〔非鱗癌〕500mg/m2第1天21天為1個周期阿法替尼〔鱗癌〕40mg1次/天1次/天奧西替尼〔T790M〕80mg1次/天1次/天推舉放療、化療聯(lián)合，依照具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推舉化療藥物為依托泊苷聯(lián)合順鉑〔EP〕或卡鉑〔EC〕、培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西紫杉醇聯(lián)合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑+依托泊苷，順鉑+紫杉醇，順鉑+多西他賽，順鉑或卡鉑+培美曲塞〔非鱗非小細(xì)胞肺癌〕。多學(xué)科團(tuán)隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療。術(shù)后輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推舉含鉑雙藥方案術(shù)后輔助化療4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況差不多恢復(fù)正常，一般在術(shù)后4～6周開始，最晚建議不超過手術(shù)后3個月。新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC可選擇含鉑雙藥，2～3個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)及時評估療效，監(jiān)測并處理不良反應(yīng)，幸免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進(jìn)行。術(shù)后輔助化療應(yīng)當(dāng)依照術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者連續(xù)原方案或依照患者的耐受性酌情調(diào)整，無效者那么應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案。建議圍手術(shù)期化療共進(jìn)行4個周期?！?〕一線治療方案：T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推舉肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助化療。超過T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推舉放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿婆e依托泊苷聯(lián)合順鉑〔EP〕或依托泊苷聯(lián)合卡鉑〔EC〕方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌推舉化療為主的綜合治療，有局部癥狀或伴腦轉(zhuǎn)移者推舉在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療或其他治療方法?；煼桨竿婆eEP、EC、伊立替康聯(lián)合順鉑〔IP〕、伊立替康聯(lián)合卡鉑〔IC〕或依托泊苷聯(lián)合洛鉑〔EL〕方案?！?〕二線治療方案：一線化療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推舉拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療；3～6個月復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推舉拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長春瑞濱等藥物治療；6個月后復(fù)發(fā)或進(jìn)展者可選擇初始治療方案。鼓舞患者參加新藥臨床試驗?！?〕KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。〔2〕白細(xì)胞＜109/L，中性粒細(xì)胞＜109/L、血小板＜100109/L，紅細(xì)胞＜21012/L、血紅蛋白＜80g/L的肺癌患者原那么上不宜化療。〔3〕肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)峻并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療?！?〕在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)峻的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案?！?〕必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的差不多要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐?次檢測血常規(guī)?！?〕化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)?！菜摹持夤茜R介入治療隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益普及，對不能手術(shù)和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導(dǎo)的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術(shù)〔argonplasmacoagulation，APC〕、微波、激光、光動力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴(kuò)張、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)，實施支氣管腔內(nèi)介入治療必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，明確治療目的，客觀評估擬采納的某項治療技術(shù)能否實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，并在有條件的醫(yī)院開展治療。，可行圈套器直截了當(dāng)套取切除或進(jìn)行二氧化碳凍切，腫瘤根部那么行APC。，一般在切除腔內(nèi)腫瘤后，可再行光動力治療，而后有外照射禁忌的情況下能夠考慮放射性粒子治療。，可考慮內(nèi)鏡下腔內(nèi)介入治療。包括熱消融〔高頻電刀、射頻消融、APC、微波、激光等〕、光動力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)。，應(yīng)采取內(nèi)支架置入治療為主的方法，氣道內(nèi)支架可分金屬支架和非金屬支架2種，依照有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架〔裸支架〕。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。，或病變同時阻塞小氣道，應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下介入治療方法：選擇個體化支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法十分重要，同時需在多學(xué)科MDT討論下，結(jié)合擬用技術(shù)的設(shè)備性能、人員條件等。理想的治療方式是多種手段聯(lián)合應(yīng)用，比如熱凝治療或凍切清除腔內(nèi)大塊病變，凍融治療清除基底部病變等?！参濉砃SCLC的分期治療模式1.Ⅰ期NSCLC患者的綜合治療〔1〕首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采納VATS、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式?！?〕關(guān)于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者能夠考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。〔3〕完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推舉常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等?！?〕切緣陽性的Ⅰ期肺癌推舉再次手術(shù)，任何緣故無法再次手術(shù)的患者，推舉術(shù)后聯(lián)合放療?！?〕關(guān)于有嚴(yán)峻的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采納立體定向放射治療〔SBRT〕。2.Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療〔1〕首選外科手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。〔2〕對高齡或低肺功能的患者能夠考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)?！?〕完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推舉術(shù)后含鉑兩藥輔助化療?！?〕當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。〔5〕切緣陽性的Ⅱ期肺癌推舉再次手術(shù)，任何緣故無法再次手術(shù)的患者，假如患者身體許可，建議采納術(shù)后同步放化療。放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。3.Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最正確選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類。〔1〕可切除的局部晚期NSCLC包括①關(guān)于T3~4N1或T4N0患者，推舉同意手術(shù)+輔助化療或根治性放化療，并能夠考慮同意新輔助治療。②N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大同時直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，同時預(yù)期能完全切除的病例，推舉開展多學(xué)科〔MDT〕討論，推舉新輔助化療+/放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療+/放療的治療方案。關(guān)于EGFR突變陽性的患者，采納手術(shù)+輔助性EGFRTKI治療+/術(shù)后放療。推進(jìn)行術(shù)前縱隔鏡、EBUSTBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)〔EUSguidedfineneedleaspiration，EUSFNA〕檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術(shù)治療。而關(guān)于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較單站N2明顯升高，因此首先推舉根治性同步放化療；