【正文】 臟功能差（ChildPugh B級）、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時(shí)間短于1個(gè)月的患者，更應(yīng)該小心對待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損 傷≥RTOG Ⅱ級的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率高達(dá)60%。因此，對這類患者應(yīng)停止放療，以免發(fā)生治療后RILD。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后 期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。小結(jié)在PLC的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況。 ● 局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級； ● 肝細(xì)胞癌伴癌栓：針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓）所進(jìn)行的放療，可以延長患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級； ● 肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級； ● 肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期； ● 肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期； ● 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉(zhuǎn)移病灶。8 生物治療與分子靶向治療 國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治 療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提 高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā) 率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué) 者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷 性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國食品與藥品監(jiān) 督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)碘（131I）美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有 關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗(yàn)，其中樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作 研究證據(jù)。由于生物治療開展隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向 治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：①抗表皮生長因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單 抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可 通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治 療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國FDA和我國SFDA也已相繼批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期 HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。舒尼替尼也已開展Ⅲ 期臨床研究，有望成為下一個(gè)肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中?？傊?，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢；循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。9 中醫(yī)藥治療在機(jī)體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點(diǎn)辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學(xué)者收集全 國100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個(gè)案報(bào)告，方法流派過多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼 顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來說，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者 腫瘤縮小或帶瘤較長期生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長生存期。我國SFDA已批準(zhǔn)并在國家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究，值得期待。10 系統(tǒng)化療早在20世紀(jì)50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較 低（一般10%），可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，未改善生存時(shí)間，因此多年來停滯不前，迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)化療藥物或方案。近年來，新一代細(xì)胞毒藥物（如 奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）的相繼問世，使胃腸癌化療有了長足進(jìn)步，顯著改善了患者預(yù)后，也推動了對肝癌化療的研究。目前認(rèn)為，對于沒有禁忌證的晚期肝癌患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于最佳支持治療，仍不失為一種可選擇的療法，其主要適應(yīng)證包括：①合并肝外轉(zhuǎn)移晚期患者；②雖為局部病 變，但不適合手術(shù)和肝動脈化療栓塞（TACE）者；③合并門靜脈主干癌栓者。上述新一代細(xì)胞毒藥物的臨床研究和探索應(yīng)用，使肝癌不適合系統(tǒng)化療的傳統(tǒng)觀念 受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。一些小樣本研究和臨床觀察提示，該療法可提高客觀有效率，控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長生存期，但迫切需要大規(guī)模隨機(jī)對照多中心臨床 研究的證明，如奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療的國際Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。由于我國PLC較常見，大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進(jìn)展迅速，確診 時(shí)往往已達(dá)晚期，不能接受手術(shù)切除或TACE治療的患者較多，生存期較短，預(yù)后極差，因此有必要積極探尋高效、低毒的新的系統(tǒng)化療方案及其與分子靶向藥物 聯(lián)合應(yīng)用的合理方案。11 結(jié) 語綜上所述，肝癌是我國的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：①大多數(shù)患者具有乙 肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對較小，進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③僅部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；④手術(shù)后 復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝 癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次，應(yīng)廣泛深入地開展多學(xué)科交流，為肝癌患者制定最佳的個(gè)體化治 療方案，避免不恰當(dāng)或過度治療；再其次，應(yīng)把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。此外，專科醫(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時(shí)間限制，研討會對于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒 及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個(gè)體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。在對肝癌診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和 臨床研究進(jìn)行認(rèn)真討論后,本共識由若干專家執(zhí)筆寫作，雖經(jīng)反復(fù)修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補(bǔ)充，動態(tài)完善。更有必要在上述多學(xué)科專家共識的基礎(chǔ) 上，積極借鑒國際指南和國內(nèi)外的最新進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出符合我國國情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為 我國人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。（全文完） 寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人. 學(xué)習(xí)好幫手