【正文】 ）頻率100250次/分的心動(dòng)過(guò)速。 45 的室速。、體格檢查，并經(jīng)過(guò)心電圖、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱(chēng)為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱(chēng)為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國(guó)內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或臵入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器），確定治療方案。（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。（見(jiàn)附件1）。（ICD）的器械治療。（抗心律失常藥物治療）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為610天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。，確定終止室速的方式（見(jiàn)附件2）：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止室速；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉 46 后直流電復(fù)律；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入”藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；（3）一過(guò)性缺血導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；（4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD臵入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD臵入術(shù)手術(shù)流程”。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD臵入術(shù)）12天。必需的檢查項(xiàng)目：、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；、胸片。（八）選擇用藥。（如合并高血壓病者降壓治療）。（包括靜脈和口服）。（如華法林）術(shù)前需停用34天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素。（如阿司匹林等）7天以上。（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號(hào)）。（九）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或 47 ICD臵入術(shù)。：局部麻醉，全身麻醉（ICD臵入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。amp。gt。30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2. 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥； 48 3. 心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南1. 一般治療2. 再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病amp。lt。12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間amp。gt。3小時(shí)的患者；②高?；颊摺Ｈ绮l(fā)心源性休克，但AMIamp。lt。36小時(shí)，休克amp。lt。18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間amp。gt。3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通（doortoballoon time）amp。lt。90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病amp。lt。12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間 ≤3小時(shí)的患者；②無(wú)條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者（doortoballoon timeamp。gt。90分鐘）。 溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（doorto needle time）amp。lt。30分鐘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：1014 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10： ；2. 除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；49 3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天 所必需的檢查項(xiàng)目。1. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；2. 血常規(guī)+血型；3. 凝血功能；4. 心肌損傷標(biāo)記物；5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、D二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3. 血?dú)夥治觯?．床旁胸部X光片；5. 床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑；2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑；3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4. 調(diào)脂藥物：他汀類(lèi)藥物；5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；6．鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠?。（八）介入治療時(shí)間。AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)臵物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；４．術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、 50 便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治?、BNP、C－反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7 14 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 生命體征平穩(wěn)；2. 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3. 心電穩(wěn)定；4. 心功能穩(wěn)定；5. 心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1. 冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次擇期PCI；3. 有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；4. 等待擇期CABG；5. 患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病amp。lt。12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。第五篇 血液內(nèi)科疾病臨床路徑一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）和《美國(guó)血液學(xué)會(huì)關(guān)于ITP的指南》（Blood，1996，88(1):340），《臨床診療指南血液病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。（包括血涂片）。51 。，有成熟障礙。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《鄧家棟臨床血液學(xué)》（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版） 和《美國(guó)血液學(xué)會(huì)關(guān)于ITP的指南》（Blood,1996，88(1):340），《臨床診療指南血液病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白。（2）輸注血小板。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。： 特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。：血小板數(shù)amp。lt。2010/L，或伴有出血表現(xiàn)或出血危險(xiǎn)（如高血壓、消化性潰瘍等）。，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需23天（指工作日）。： 952 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；（3）胸片、心電圖、腹部B超；：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；。（七）治療開(kāi)始于診斷第1天。（八）治療選擇。：注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對(duì)癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。（1）常規(guī)劑量(潑尼松1mg〃Kg〃d)。（2）短療程大劑量給藥（〃d3d，或地塞1米松40mg〃d4d）。：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白：〃Kg〃d〃Kg〃d2d。（2）輸注血小板。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。不輸血小板情況下，血小板amp。gt。2010/L并且持續(xù)3天以上。（十）變異及原因分析。經(jīng)治療后，血小板仍持續(xù)低于2010/L并大于2周，則退出該99111111153 路徑。二、急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2009年版）急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。↖CD10：，M9866/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）,《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。：核型分析（t（15；17）及其變異型），F(xiàn)ISH(必要時(shí))。（PML/RARa及其變異型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療的專(zhuān)家共識(shí)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，白血病學(xué)組)：54 （1）單獨(dú)使用全反式維甲酸（ATRA）或聯(lián)合使用柔紅霉素（DNR）： ATRA：2545mg〃m〃d2840d；如聯(lián)合DNR，DNR在ATRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達(dá)2135mg〃m，至少拆分為3天給予。（2）ATRA聯(lián)合三氧化二砷（ATO）：ATRA:2545mg〃m〃d2840d。ATO:10mg/d2835d?？筛鶕?jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。，可行3療程化療，分別為DA,MA,HA方案：（1）DA方案:DNR 4045mg〃m〃d3d,AraC 100200mg〃m〃d7d；2 121212 12 1（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）610mg〃 m〃 d3d,AraC2 1100200mg〃m〃d7d；（3）HA方案: 高三尖杉酯堿（HHT）〃m〃d7d,AraC21100200mg〃m〃d7d。如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí)WBC≥1010/L），可將DA或MA方案中2 的AraC換為12g〃m，q12h3d。（CNSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）1015mg，AraC 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。，序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6巰基嘌呤(6MP)+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月為一周期，共5周期。 92 155 （1）ATO 10mg〃d2128d。（2）ATRA 2545mg〃m〃d28d。（3）6MP+MTX：6MP 100mg，第17天，第1521天；MTX 20mg，第9，12，23，26天。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治APL臨床路徑和完全緩解的APL臨床路徑（附后）。（初治APL臨床路徑）一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。，但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需35天（指工作日）。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血2 1156 病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）檢測(cè)。（四）化療前準(zhǔn)備。，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）177。氨基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。﹤80g/L,PLT﹤3010/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向9時(shí)，當(dāng)PLT﹤5010/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開(kāi)始于診斷第1天。（六）化療方案。：可選用