【正文】 窄冠脈的前向血流量和側(cè)枝循環(huán)的血流量；f. 便于臨床應(yīng)用。在診斷和介入導(dǎo)管操作中容易進行測量，即導(dǎo)絲+注射器=FFR。FFR的局限性： ①微血管病變。微血管病變存在時，F(xiàn)FR被高估，F(xiàn)FR本身不能評價微血管病變。②冠狀動脈竊血。為準(zhǔn)確地評估由有狹窄血管提供側(cè)枝的心肌區(qū)域的側(cè)枝流量儲備分數(shù)，應(yīng)靜脈給與血管擴張劑；③冠狀動脈痙攣。FFR不能評價這種現(xiàn)象；④中心靜脈壓力。中心靜脈壓力明顯增高時，可能影響FFR測定值。實驗和臨床研究證實，F(xiàn)FR的正常值為1，若FFR，提示狹窄能引起嚴重的缺血事件，PTCA后FFR恢復(fù)；支架術(shù)后FFR應(yīng)恢復(fù)正常，應(yīng)；二 冠狀動脈下流儲備的測量方法學(xué)（一）CFR的測量 進行多普勒血流測定時，可經(jīng)診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管將多普勒導(dǎo)絲送入冠脈狹窄的遠端，使探頭位于狹窄以遠34cm處，調(diào)整方向獲得穩(wěn)定的血流速度頻譜，測定基線血流參數(shù)后，冠脈內(nèi)或靜脈內(nèi)給與血管擴張劑，記錄藥物峰作用時血流參數(shù)。值得注意的是血管橫截面積的變化對CFR的影響，提倡在測量CFR前，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100200ug。若測量rCFR，則應(yīng)將Doppler導(dǎo)絲送入狹窄冠脈的遠端測量最大充血狀態(tài)下的平均峰值流速，再用同樣的方法測量正常冠脈的平均峰值流速，然后計算二者比值；（二）FFR的測量1．零點校正和定標(biāo) FFR通過冠脈內(nèi)壓力測量而獲得，冠脈內(nèi)壓力需要用壓力導(dǎo)絲測量。每一條壓力里導(dǎo)絲在使用前都應(yīng)該進行體外零點校正和定標(biāo)。這一過程完成后，將壓力導(dǎo)絲沿診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管送入冠脈開口處，通過上下微調(diào)導(dǎo)管壓力換能器的高度，使導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲測得的壓力相等。若最初兩條壓力相差10mmHg以上，建議重新校對壓力導(dǎo)絲。在兩條壓力曲線記錄的壓力相等或僅差1~2mmHg時，為零點校正成功。2．FFR的測量和技術(shù)要點 零點和冠脈口處的壓力校對成功后，操縱壓力導(dǎo)絲通過狹窄處使感受器位于狹窄遠端3~5cm管腔內(nèi)，在最大充血狀態(tài)下同時記錄兩條壓力曲線及其平均壓力。經(jīng)導(dǎo)管記錄的平均壓是Pa，壓力導(dǎo)絲記錄的平均壓為Pd，F(xiàn)FR就是Pd/Pa。為準(zhǔn)確記錄主動脈壓力，建議使用6F或7F 導(dǎo)管；若使用大直徑或帶側(cè)孔的導(dǎo)管，應(yīng)將其后撤離開冠脈口，以免嵌頓血流誘發(fā)壓力降低或假正常導(dǎo)致FFR被高估或低估。此外，從導(dǎo)絲上撤除導(dǎo)引針并關(guān)緊Y連接器。評估冠脈開口病變、單支多處以及彌散血管病變或提示存在冠脈內(nèi)竊血時，最好靜脈內(nèi)給予血管擴張劑。冠脈內(nèi)使用血管擴張劑時，應(yīng)確保藥物被注射入冠脈，最好重復(fù)2~3次，避免使用帶側(cè)孔的導(dǎo)管。測量結(jié)束后，后撤導(dǎo)絲至冠脈口再次校對兩條壓力曲線相等。（三）最大充血相的誘發(fā)藥物和常用藥物CFR和FFR都應(yīng)該在微血管床最大擴張（心肌最大充血）狀態(tài)下完成。1．冠脈內(nèi)給予罌粟堿 冠脈內(nèi)注射罌粟堿被認為是誘發(fā)冠脈最大擴張和心肌最大充血的金標(biāo)準(zhǔn)。常用劑量為左冠狀動脈1215mg，右冠狀動脈810mg，快速注射，作用高峰在給藥后3060秒，持續(xù)時間也為3060秒。其副作用有QT間期延長和T波變化，偶可見多形性室性心動過速發(fā)生。由于與離子型造影劑合用易發(fā)生混濁，故應(yīng)與真正的非離子型造影劑合用。2．冠脈內(nèi)腺苷或三磷酸腺苷 腺苷是通過血管平滑肌腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴張作用，其不依賴于心肌代謝的需要。冠脈內(nèi)注射腺苷是非常安全的，允許在幾分鐘內(nèi)重復(fù)使用。ATP有與腺苷類似的性質(zhì)。腺苷的常用劑量為每次左冠脈內(nèi)2040ug，右冠狀動脈1520ug，給藥后10秒鐘作用達高峰，充血相僅持續(xù)515秒鐘，30秒鐘作用消失，常不能達到穩(wěn)定狀態(tài)。偶有房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。一部分人不能獲得最大充血狀態(tài)，有高估FFR的可能性。目前臨床上采用逐漸增量的辦法，右冠狀動脈每次給予40ug，做冠狀動脈每次給予60ug。如果FFR在臨界值福建，用量可每次增加2030ug，至最大用量每次150ug。ATP在體內(nèi)的降解成為腺苷后發(fā)揮血管擴張作用，而并非通過ATP的內(nèi)皮依賴性血管擴張或作用于嘌呤P2受體而起作用。盡管如此，研究證實ATP誘發(fā)血管最大擴張的藥物劑量并不需要增加，而是與腺苷劑量相同，作用達高峰和持續(xù)時間及其藥物的不良反應(yīng)也類似于腺苷。3．靜脈內(nèi)應(yīng)用腺苷或ATP通過中心靜脈輸注腺苷可在12分鐘之內(nèi)獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)，幾乎在所有的患者或冠狀動脈均能獲得最大充血相，并可測到很理想的壓力曲線。起作用在停藥后1分鐘內(nèi)消失，因此便于重復(fù)使用。常用劑量為140180ug/()，一般需要給藥36min，很少誘發(fā)明顯的房室阻滯，輸注期間血壓會降低10%15%，患者可有類似心絞痛樣胸痛。應(yīng)注意，有阻塞性肺病的患者不要使用。ATP可以作為腺苷的替代品，較少發(fā)生胸部不適。其用法、用量、作用達峰時間和消失時間及注意事項均與腺苷相同。4．靜脈內(nèi)雙嘧達莫（潘生?。烧T發(fā)持續(xù)的充血效應(yīng)，但許多患者不能獲得最大充血相。，盡管可使絕大部分患者獲得最大充血相，但往往伴有明顯的低血壓和其他副作用。用藥后充血作用可持續(xù)20分鐘，故也不利于在短期內(nèi)重復(fù)使用。（四）正常值和臨界值1．CFR和FFR的正常值和范圍CFR反映冠脈微血管床的最大擴張能力，基于其生理學(xué)特征，CFR的正常范圍應(yīng)在36之間。根就FFR的定義，在任何一個患者和任何一個冠脈，F(xiàn)FR的正常值都應(yīng)該改是1，；2．臨界值和可靠性臨界值是指判斷狹窄生理功能嚴重程度的分界值。動物和臨床研究證實FFR，即當(dāng)狹窄使心肌最大血流量減少至正常的75%以下時，則可導(dǎo)致嚴重的心肌缺血，提示狹窄有明顯的血流動力學(xué)意義。以FFR值≥、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為88%、100%、100%、88%、93%，換句話說，F(xiàn)FR，而FFR≥，僅有12%的患者可能有心肌缺血發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)：狹窄面積70%、MLD、MLA10mm是FFR。三 冠脈血流儲備測量的臨床意義（一）評價冠脈臨界病變的血流動力學(xué)意義 多因素分析顯示CFR是預(yù)測臨界病變患者臨床事件的唯一獨立危險因素。（二）評價PCI治療的近遠期療效 FFR是PCI患者術(shù)后各種事件的明顯獨立預(yù)測因素；；（三）評價單支血管多處病變的罪犯病變（四）評價測值循環(huán)血流量 球囊阻塞血管時測定遠端的冠狀動脈邊緣壓（Pw），可反映側(cè)支循環(huán)的血流量， Pw/Pa=。（五）指導(dǎo)多支血管病變的介入治療；判斷多支病變的罪犯血管是對醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)，F(xiàn)FR可作為判斷指標(biāo)。F ame研究比較了根據(jù)血管造影和根據(jù)FFR測定值決定多支血管病變PCI策略的結(jié)果，1年隨訪發(fā)現(xiàn)FFR引導(dǎo)的PCI患者有較低的MACE發(fā)生率，而兩組死亡、MI、CABG和再次PCI的發(fā)生率類似。（六）評價分叉病變“坐牢”分支的血流動力學(xué)意義分支病變在主支植入支架后，被“禁閉”的分支血流量的減少程度可以通過測定FFR值來評估。研究提示：主支支架后分支QCA直徑狹窄75%時，F(xiàn)FR均 ；狹窄75%時，也只有20%有血流動力學(xué)意義。因此提示，分叉病變分支是否需要介入處理可通過測量FFR確定。（七）FFR與IVUS的比較 一般來說，F(xiàn)FR更適于確定臨界狹窄病變的功能意義評價，而IVUS更適用于評價病變的解剖特點、血管大小、斑塊位置和支架釋放的理想性評價。四 解讀冠脈血流儲備測量的注意事項（一）梗死相關(guān)動脈的FFR心肌梗死后，由于心外膜或阻力冠狀動脈不適當(dāng)?shù)厥湛s、遠端血管床的栓塞、阻力血管的頓抑、微血管的部分閉合以及心肌肌塊的減少，可導(dǎo)致FFR被高估。AMI后，因為梗死區(qū)微血管床的阻力必然存在不均一性和可變性，因此FFR的預(yù)測能力在理論上有些受限。但是，心肌梗死恢復(fù)期殘余存活心肌的FFR仍是狹窄存在時最大流量與無殘余狹窄時的最大流量比值。研究提示：梗死相關(guān)動脈的FFR=（敏感性為85%，陰性預(yù)測值為87%），F(xiàn)FR75%?？商崾荆ǖ豢偸牵堄嘈募∪毖舾行詾?1%，陽性預(yù)測值為77%），介入處理后心功能會得到一定程度的恢復(fù)。（二）左室肥厚患者的FFR左室肥厚時，血管床的增加與肌塊的增加并不成比例，導(dǎo)致心肌血管床的正常血流儲備降低。，也許FFR的臨界值更高。因此，左室肥厚時，F(xiàn)FR的意義應(yīng)慎重。（三）靜態(tài)或運動誘發(fā)冠脈痙攣FFR不能反應(yīng)靜態(tài)、運動或情緒負荷期間血管張力改變相關(guān)的缺血產(chǎn)生的狀態(tài)，然而大多數(shù)由血管張力引起的心肌缺血狀態(tài)對內(nèi)科治療都有高度的反應(yīng)性。五 總結(jié)和治療指南建議冠狀動脈血流測量可有效用于冠狀動脈生理功能的評價，技術(shù)上安全可行，在評價冠狀動脈臨界病變的嚴重程度、介入治療的近遠期療效和研究冠狀動脈微循環(huán)等方面有重要作用；當(dāng)冠脈狹窄遠端多普勒導(dǎo)絲測得的CFR、rCFR、狹窄段P/D（狹窄近、遠端流速比值）、DSVR（diastolic/systolic flow velocity ratio）或壓力導(dǎo)絲測得的FFR，提示該狹窄有血流動力學(xué)意義，可引起明顯的心肌缺血，有助于決定臨界病變治療策略的選擇；冠脈血流參數(shù)也有助于評價介入術(shù)后即刻和中遠期療效。2005年ACC/AHA PCI治療指南中建議：在有心絞痛、冠脈造影有直徑狹窄30%70%的臨界病變的患者，多普勒導(dǎo)絲和冠脈內(nèi)壓力測定可用于評價狹窄生理功能的嚴重程度，并可代替無創(chuàng)性張力試驗（Ⅱa/B）；用于評價PCI是否成功，以生理功能的恢復(fù)程度預(yù)測發(fā)生再狹窄的風(fēng)險（Ⅱb/C）；用于評價有心絞痛但冠脈造影無明顯罪犯病變的患者（Ⅱb/C）。第五章 血流動力學(xué)基礎(chǔ)血流動力學(xué)是指血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學(xué)監(jiān)測是指根據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理或病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的的測量和分析，并將這些參數(shù)反饋性用于對病情的發(fā)展的了解和對治療的指導(dǎo)。血流動力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義的是應(yīng)用熱稀釋法測量心輸出量的飄浮導(dǎo)管（SwanGanz Cather）的出現(xiàn)，從而使得血流動力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對治療的反饋性指導(dǎo)。對任何原因引起的心理動力學(xué)不穩(wěn)定以及氧合功能的改變，或存有可能引起這些改變的危險因素的情況，都有指征應(yīng)用SwanGanz導(dǎo)管。一、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接獲取有關(guān)資料。（一） 心率（二） 心電圖（三） 無創(chuàng)血壓（四） 心排血量和心功能1． 心阻抗血流圖（ICG）2． 超聲心動圖3． 多普勒心排血量測定4． 二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定二、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理學(xué)參數(shù)。（一）中心靜脈壓測定 是測定位于胸腔內(nèi)的上下腔靜脈近右心房入口處的壓力，主要反映右心室的前負荷。1．適應(yīng)癥 包括（1）休克、失血、血容量不足等危重病人的手術(shù)麻醉；（2）較大、較復(fù)雜的顱內(nèi)手術(shù)；（3）術(shù)中需要大量輸血、血液稀釋的病人；（4）麻醉手術(shù)中需施行控制性降壓、低溫的病人；（5）心血管代償功能不全或手術(shù)本身可以起血流動力學(xué)顯著變化的病人；（6）腦血管舒縮功能障礙的病人；2．禁忌癥 包括（1）凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺；（2）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；（3）血氣胸病人避免行頸內(nèi)以及鎖骨下靜脈穿刺；3．置管部位 圍手術(shù)期監(jiān)測CVP最常用的部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈及股靜脈也常被選用；4．測壓方法 有換能器測壓和水壓力計測壓兩者。其體表零點位置，通常是第4肋間腋中線部位。5．中心靜脈壓的意義 中心靜脈壓的正常值為512cm H2O（）；中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈回心血量和肺循環(huán)阻力等因素，并反映右心室對回心血量的排除能力，但它不反映左心室功能和整個循環(huán)功能狀態(tài)。一般，CVP不高，補液和輸血是安全的。6．臨床并發(fā)癥 有血腫、氣胸、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染等；（二）床旁血流動力學(xué)監(jiān)測以SwanGanz導(dǎo)管為代表，主要用于循環(huán)功能障礙的危重病人，如急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等；中心靜脈壓變化的原因及處理心腔內(nèi)各部位的壓力正常值CVPAP原因處理部位正常值mmHg低低血容量不足補液平均值范圍低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補液右心房5110高低心功能差，心排血減少心衰處理右心室25/51530/08高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力增高血管擴張劑肺靜脈23/91530/515正常低容量血管過度收縮；心排血功能減低強心，容量不足時補足平均PA壓151010PCWP10515Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管是進行肺動脈壓（PAP）和肺毛細血管契壓（PCWP）測量的工具。全長110cm，每 10cm有一刻度，氣囊距導(dǎo)管頂端約lmm，可用0．8～lml的空氣或二氧化碳氣充脹，充脹后的氣囊直徑約 13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)一開關(guān)連接一lml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。導(dǎo)管頂端有一腔開口，可做肺動脈壓力監(jiān)測，此為雙腔心導(dǎo)管。三腔管是在距導(dǎo)管頂部約30cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力監(jiān)測。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測定（近端孔注射4攝氏度以下的生理鹽水或5%葡萄糖溶液進入右心房，液體歲血流進入肺動脈，使肺動脈內(nèi)血液溫度發(fā)生變化，即可在心排量計算機屏幕上顯示出心排量），此為完整的四腔氣囊漂浮導(dǎo)管。Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管的優(yōu)越性在于以下四點：1．可以測定肺動脈舒張壓和肺毛細血管楔壓，估計左心室充盈壓；2．連續(xù)監(jiān)測肺動脈收縮壓和平均壓，可以反映由于缺氧、肺水腫、肺栓塞和肺功能不全所致的肺血管阻力（PVR）的變化；3．可以采取混合靜脈血，測定動靜脈血氧含量，測心輸出量和測動靜脈血混合情況；4．可用稀釋法測定心輸出量；壓力曲線圖形：1．右心房壓力曲線：包括正波、即a、c、v。a波出現(xiàn)在心電圖p波及R波之間，c波在a波的下波。V波與心電圖的T波相一致。2．右心室壓