【正文】 ，應(yīng)高度懷疑對角支閉塞。約有78%的患者中，前降支繞過左心室心尖部至膈面?；匦б舶l(fā)出12根心房支，這些血管供應(yīng)左心房的側(cè)面和后面。右冠狀動脈第二個分支為竇房結(jié)動脈，支配右心房或左右心房。3．冠狀動脈旁路血管解剖從主動脈至右冠狀動脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈的右前側(cè)壁，距離右冠狀動脈竇上方約2cm處。（五）冠狀動脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導(dǎo)管包括Judkins、Amplatz導(dǎo)管，有些病變可以使用多功能管。在進行冠脈造影時，必須嚴(yán)密觀察冠狀動脈內(nèi)壓力，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力降低，必須將造影導(dǎo)管撤離冠脈口。Amplatz導(dǎo)管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動脈根部，因此Amplatz導(dǎo)管可以旋轉(zhuǎn)到360176。步驟：沿導(dǎo)引鋼絲送入Amplatz導(dǎo)管至升主動脈，推送導(dǎo)管使之坐在Valsalva竇內(nèi)，然后適當(dāng)緩慢旋轉(zhuǎn)即可進入左或右冠狀動脈口；撤離Amplatz導(dǎo)管時，應(yīng)當(dāng)注意：推送Amplatz導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝下并有深插進入冠脈的傾向。大隱靜脈橋血管造影時通常采用右前斜30176。將多功能管的尖端轉(zhuǎn)向升主動脈的前壁，順升主動脈的前壁推送導(dǎo)管便可進入右冠靜脈橋血管。為了避免在推送過程中損傷左鎖骨下動脈的可能，建議在導(dǎo)管進入左鎖骨下動脈后，即插入導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲送至腋動脈，然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動脈的開口便注射造影劑，同時迅速移動造影床，緊跟左內(nèi)乳動脈直到與前降支的吻合口。4．左室造影常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進行左室造影；一般采用豬尾巴導(dǎo)管行左室造影；在右前斜30176。也可以先將導(dǎo)引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導(dǎo)管松枝左心室。加頭位20176。加頭位30176。：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。肉眼評估時多用直徑減少百分比表示；直徑狹窄50%，相當(dāng)于面積狹窄75%；大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通常可以認(rèn)為在運動中誘發(fā)血流下降，大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時血流下降；如果一根血管有數(shù)個程度相同的狹窄，其對血流的影響呈累加效應(yīng)。 根據(jù)ACC/AHA的建議，冠脈病變分為A、B、C型三種，其中B型又分為BB2型（僅符合一項B型病變的為B1型，符合2項或以上的B型病變特征的為B2型）。＜90176。（五）夾層自發(fā)性夾層較為少見。（六）血栓 血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。心肌橋多見于前降支中段，但是在對角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。90%以上的患者存在左到右的分流：41%的冠狀動脈瘺引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺動脈，3%引流入左心室，1%引流入上腔靜脈。男性多于女性。左冠狀動脈在主動脈之后沿后下方走行。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、意識淡漠、皮膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時，應(yīng)該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現(xiàn)腰痛。損失較小的動靜脈瘺，其處理方式與假性動脈瘤類似，對于較大的動靜脈瘺，局部壓迫往往不能使動靜脈瘺閉合，可行血管外科手術(shù)治療?？諝馑ㄈl(fā)癥略為常見。必須在X線透視下小心輕柔的送入器械，如遇到阻力，應(yīng)停下，改變方向后再次送入，切忌暴力推送。在行冠狀動脈造影時，應(yīng)該密切觀察冠脈壓力，當(dāng)出現(xiàn)“左室化”壓力或壓力明顯下降，說明導(dǎo)管嵌頓或?qū)Ч芗舛送S性不好，此時不宜注射造影劑，以防夾層或心律失常的發(fā)生。由于CIN（血清肌酐增加25%）明顯增加住院期間和隨訪期間不良事件。最近，Mehran對CIN的預(yù)測因子進行了統(tǒng)計學(xué)分析，制定了CIN的危險積分，當(dāng)積分16分時，%，%。橫截面顯像，研究表明，冠狀動脈內(nèi)超聲可以清晰顯示血管腔形態(tài)、血管壁及粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征；可以精確測量血管腔徑及截面積；了解粥樣斑塊形態(tài)及性質(zhì)比冠狀動脈造影具有明顯的優(yōu)越性，離體及在體研究均顯示IVUS評價管壁斑塊的組成成分與病理組織學(xué)組成高度一致性。相控陣型缺點圖像分辨率較機械探頭稍差，在導(dǎo)管周邊存在超聲的死區(qū)。根據(jù)超聲波在探頭與界面之間的往返時間和在介質(zhì)中的傳播速度可以計算出探頭與反射界面的距離。血管內(nèi)超聲多普勒檢查則是利用多普勒原理計算超聲波回聲的頻率變化（即頻移）來探測移動物體如血流的速度。system）和超聲主機（imaging～（～）適合于冠狀動脈或周圍血管(如腹主動脈)的成像需要，～（～）。軸向（axial）和側(cè)向（lateral）的分辨力（resolution）分別約為100～120μm和200～250μm，探測深度為8～20rotatingarraySR在將機械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管送入體內(nèi)之前，一定要排除導(dǎo)管保護鞘內(nèi)的空氣，否則空氣會影響聲波的傳導(dǎo)而導(dǎo)致圖象質(zhì)量的明顯下降甚至圖像無法產(chǎn)生。目前由美國VALCANO公司(原為Endosonics公司)生產(chǎn)（圖15）。利用相控陣型IVUS成像系統(tǒng)，還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同，標(biāo)上各種顏色，分別代表不同性質(zhì)的病變，即虛擬組織學(xué)成像（Virtual Histology，VH），可進一步明確斑塊的組織學(xué)成分，幫助識別不穩(wěn)定的病變。設(shè)置基準(zhǔn)點（如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物）后自動回撤，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：1有助于日后回顧時能夠清楚地知道探頭所在位置；2便于序列研究時的前后對比；3使用IVUS測量病變長度指導(dǎo)介入治療時，自動回撤系統(tǒng)是唯一準(zhǔn)確和可重復(fù)的方法。通過恒速馬達勻速回撤導(dǎo)管，～（二）操作方法（1） IVUS導(dǎo)管推送過程（guidewire）將IVUS導(dǎo)管送至靶病變部位的遠(yuǎn)端，操作方法與快速交換PTCA球囊導(dǎo)管基本相同。根據(jù)這個定位，進入LAD，對角支應(yīng)位于圖像左邊812點之間，間隔支應(yīng)位于圖像下方28點的位置；進入LCX，鈍緣支應(yīng)位于圖像右邊126點的位置。 （三）操作過程中的注意事項由于IVUS導(dǎo)管本身具有一定的直徑，在冠脈狹窄病變嚴(yán)重時會明顯加重或誘發(fā)心肌缺血，在檢查時需要注意檢測患者的病情包括壓力、心電圖和癥狀等，尤其是左主干或開口部位病變嚴(yán)重時需要控制檢查時間，防止冠脈堵塞造成嚴(yán)重后果。加用3000u肝素可預(yù)防血栓的形成。 1. 最內(nèi)層包括內(nèi)膜（intima）和內(nèi)彈力膜（internal elastic membrane），在病變血管還包括動脈粥樣硬化斑塊（atheroma）。而在另一些病例，由于信號衰減及內(nèi)彈力膜弱反射的緣故，中膜圖像看起來有點兒比較厚。2．冠脈粥樣硬化病變冠狀動脈粥樣硬化病變在IVUS上表現(xiàn)為管壁上 不同程度的斑塊形成，內(nèi)膜和內(nèi)膜下組織明顯增厚，占據(jù)部分管腔。IVUS對病變組織特性的確定和病理檢查結(jié)果有良好的相關(guān)性。纖維化斑塊的回聲強度中等，回聲密度介于軟斑塊和鈣化斑塊之間，而與外膜以及外膜周圍組織的回聲相似；鈣化病變回聲最強，并伴有下方的聲影，鈣化組織引起的聲影往往影響其下方結(jié)構(gòu)的顯影和定量測量的準(zhǔn)確性。血栓性病變在IVUS上表現(xiàn)為管腔內(nèi)的團塊，可表現(xiàn)為分層、分葉，通?；芈暡痪鶆?，有斑點狀或閃爍狀回聲，血栓組織可呈分層現(xiàn)象，兩者的回聲密度可有明顯差異?？蛇M一步明確斑塊的組織學(xué)成分，幫助識別不穩(wěn)定的病變。由于IVUS圖像上很難確定內(nèi)彈力膜的位置，因此無法測定組織學(xué)上斑塊的面積（即以內(nèi)膜表面和內(nèi)彈力膜為邊界的面積）常利用EEM CSA和LCSA計算得到的面積（斑塊+中膜）來代替斑塊面積，由于中膜面積在其中占的比例很小，因此對實際斑塊面積的測定值影響很小。重構(gòu)指數(shù)（Remodeling Index，RI）：病變處EEM CSA與參照下血管EEM CSA之比。鈣化分度：0度為無鈣化；Ⅰ度為190176。范圍。進一步的定量測量發(fā)現(xiàn)，大部分的壁冠狀動脈直徑和面積即使在舒張期仍小于其遠(yuǎn)端的參照節(jié)段。IVUS也可以用于鑒別血管的痙攣和斑塊，尤其對造影顯像不滿意的部位如血管的開口等，病變的偏心性和正性重構(gòu)是導(dǎo)致無法識別或低估病變狹窄程度的主要原因。斑塊破裂容易發(fā)生在斑塊的肩部，即正常管壁和病變的交界處。（7）評估慢性肺栓塞病變2．在介入治療中的應(yīng)用 指導(dǎo)治療，監(jiān)測并發(fā)癥；（1）確定斑塊的性質(zhì)和范圍以幫助治療方法的選擇（2）研究介入治療擴大管腔的機制 大多數(shù)患者來說，球囊擴張所引起的夾層分離時其擴大管腔最主要或唯一機制，而斑塊的擠壓或再分布所引起的管腔擴大并不常見，定向旋切和高頻旋磨擴大管腔的主要機制是斑塊的消除。不同組織的聲學(xué)特性（回聲密度）可能相同。2．對比劑血管內(nèi)超聲行新生血管和分子顯像 二 血管鏡（一）冠脈內(nèi)鏡的儀器、操作技術(shù)及注意事項目前使用最多的是BaxterEdwards冠脈內(nèi)鏡，組成部分包括高能量光纖顯像束（由超過2000根纖維組成）、儲存和回放系統(tǒng)。通常，顯像的時間（即球囊充盈的時間）應(yīng)該限制在4590秒內(nèi)，使心肌缺血降低到最低程度。檢查過程中阻斷血流，可能發(fā)生心肌缺血；并發(fā)癥包括夾層分離、急性閉塞。與血管內(nèi)超聲相同，采樣束旋轉(zhuǎn)360176。由于近紅外光的頻率和帶寬高出目前醫(yī)用超聲信號幾個數(shù)量級，因此其分辨率遠(yuǎn)勝于IVUS。OCT成像系統(tǒng)由以下幾個部分組成：發(fā)射和接收紅外信號的成像發(fā)動機，用于OCT信息處理并轉(zhuǎn)換成圖像的計算機系統(tǒng)，病人的連接系統(tǒng)合導(dǎo)管。球囊輸送導(dǎo)管采用經(jīng)導(dǎo)絲（Overthewire）的模式，目的是使成像導(dǎo)管盡量位于血管的中央，并通過球囊的充盈和持續(xù)灌注生理鹽水的方法提供OCT成像所需的無血液成像區(qū)域。一次充盈球囊后，光纖自動回撤的最大距離約為55mm。正常的冠狀動脈表現(xiàn)為內(nèi)膜（高反射或信號強）、中膜（低反射或信號弱）和外膜（高反射）之間有清楚的分界。OCT對纖維帽厚度的定量測定與組織病理學(xué)的測定相關(guān)性良好。評價藥物或介入治療手段對病變結(jié)構(gòu)和血管形態(tài)的影響，評價支架植入后的擴張情況、貼壁情況和支架內(nèi)的內(nèi)膜增生情況。多普勒導(dǎo)絲可以測定冠脈內(nèi)血流的速度，但由于大的冠狀動脈狹窄或微循環(huán)功能障礙均可以使冠脈內(nèi)血流速度降低，故多普勒參數(shù)亦不能準(zhǔn)確評價狹窄本身對心肌血流的影響程度。直徑小于40um的動脈稱為阻力血管，在生理或藥物的作用下能夠擴張，這對調(diào)節(jié)不同狀態(tài)下的心肌血流量至關(guān)重要。這種未發(fā)展的側(cè)枝血管在出生時就已存在，出生后在不同此刺激作用下可以逐漸發(fā)展。由于靜息狀態(tài)下心肌的氧攝取能力已接近最大，因此當(dāng)氧需要量增加時，氧攝取已經(jīng)不能進一步增加，故冠脈循環(huán)只能通過增加血流量來滿足心肌氧需要量的增加。②血管外壓力調(diào)節(jié)：心室收縮峰壓力、舒張末期壓力、心率和收縮力都可獨立作為血管外壓力來增加冠脈阻力，特別是有狹窄存在時，這種作用更明顯。3．血流儲備的概念但冠脈被阻塞幾秒鐘后，小冠狀動脈平滑肌開始舒張，阻塞被解除時，冠脈血流量將有大幅度的增加，可達阻塞期間流量缺額的35倍，這種現(xiàn)象被稱為反應(yīng)性充血，即冠脈流量儲備。血流速度改變恢復(fù)頻率，導(dǎo)致多普勒位移。 正常情況下，左冠脈近端舒張期峰值流速為4080cm/s，收縮期峰值流速為1020cm/s，右冠脈血流速度比左冠脈低1520%；左冠舒張期/收縮期流速比值，右冠舒張期優(yōu)勢不明顯；正常冠脈流量儲備CFR 3；左前降支近端舒張期流速積分比右冠近高；（3）分?jǐn)?shù)流量儲備（FFR）的評價及臨床意義 FFR是在冠脈血管最大擴張和心肌充血狀態(tài)下，通過測定冠脈狹窄近端和遠(yuǎn)端的壓力，利用壓力流量方程式計算獲得的反映冠脈狹窄功能的流量儲備指標(biāo)。在診斷和介入導(dǎo)管操作中容易進行測量，即導(dǎo)絲+注射器=FFR。為準(zhǔn)確地評估由有狹窄血管提供側(cè)枝的心肌區(qū)域的側(cè)枝流量儲備分?jǐn)?shù)，應(yīng)靜脈給與血管擴張劑；③冠狀動脈痙攣。值得注意的是血管橫截面積的變化對CFR的影響，提倡在測量CFR前，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100200ug。若最初兩條壓力相差10mmHg以上，建議重新校對壓力導(dǎo)絲。為準(zhǔn)確記錄主動脈壓力，建議使用6F或7F 導(dǎo)管；若使用大直徑或帶側(cè)孔的導(dǎo)管，應(yīng)將其后撤離開冠脈口，以免嵌頓血流誘發(fā)壓力降低或假正常導(dǎo)致FFR被高估或低估。測量結(jié)束后，后撤導(dǎo)絲至冠脈口再次校對兩條壓力曲線相等。其副作用有QT間期延長和T波變化，偶可見多形性室性心動過速發(fā)生。ATP有與腺苷類似的性質(zhì)。目前臨床上采用逐漸增量的辦法，右冠狀動脈每次給予40ug，做冠狀動脈每次給予60ug。3．靜脈內(nèi)應(yīng)用腺苷或ATP通過中心靜脈輸注腺苷可在12分鐘之內(nèi)獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)，幾乎在所有的患者或冠狀動脈均能獲得最大充血相，并可測到很理想的壓力曲線。ATP可以作為腺苷的替代品，較少發(fā)生胸部不適。用藥后充血作用可持續(xù)20分鐘，故也不利于在短期內(nèi)重復(fù)使用。以FFR值≥、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為88%、100%、100%、88%、93%，換句話說，F(xiàn)FR，而FFR≥，僅有12%的患者可能有心肌缺血發(fā)生。（五）指導(dǎo)多支血管病變的介入治療；判斷多支病變的罪犯血管是對醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)，F(xiàn)FR可作為判斷指標(biāo)。因此提示，分叉病變分支是否需要介入處理可通過測量FFR確定。但是，心肌梗死恢復(fù)期殘余存活心肌的FFR仍是狹窄存在時最大流量與無殘余狹窄時的最大流量比值。因此，左室肥厚時，F(xiàn)FR的意義應(yīng)慎重。第五章 血流動力學(xué)基礎(chǔ)血流動力學(xué)是指血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。一、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接獲取有關(guān)資料。其體表零點位置，通常是第4肋間腋中線部位。全長110cm，每 10cm有一刻度，氣囊距導(dǎo)管頂端約lmm，可用0．8～lml的空氣或二氧化碳?xì)獬涿?，充脹后的氣囊直徑約 13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)一開關(guān)連接一lml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管的優(yōu)越性在于以下四點：1．可以測定肺動脈舒張壓和肺毛細(xì)血管楔壓，估計左心室充盈壓；2．連續(xù)監(jiān)測肺動脈收縮壓和平均壓，可以反映由于缺氧、肺水腫、肺栓塞和肺功能不全所致的肺血管阻力（PVR）的變化；3．可以采取混合靜脈血，測定動靜脈血氧含量，測心輸出量和測動靜脈血混合情況；4．可用稀釋法測定心輸出量；壓力曲線圖形：1．右心房壓力曲線：包括正波、即a、c