【正文】 /3處的室壁運動。 左前斜60176。加頭位30176。：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。左室室壁運動異?？煞譃槭冶谶\動低下、室壁運動消失、室壁瘤、反常室壁運動和室壁運動不同步。室壁運動低下：左室壁某一壁段的運動減弱但沒有完全消失，又稱收縮無力或收縮低下；室壁運動消失：左室壁某一壁段的運動完全消失；反常室壁運動：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起；左室造影的并發(fā)癥：心律失常 室速室顫；心肌染色 多為一過性；空氣栓塞；三、冠脈造影病變分析（一）冠狀動脈狹窄狹窄的評估可以通過肉眼、量化冠狀動脈造影、冠脈內(nèi)超聲等方式進行。冠狀動脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來表示。肉眼評估時多用直徑減少百分比表示；直徑狹窄50%，相當于面積狹窄75%；大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通?？梢哉J為在運動中誘發(fā)血流下降，大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時血流下降；如果一根血管有數(shù)個程度相同的狹窄，其對血流的影響呈累加效應(yīng)。如在前降支只有一個50%的狹窄，可能沒有很多臨床癥狀，但如果有兩個以上的50%的狹窄，則臨床意義與90%的狹窄相同。在一條心血管上有數(shù)個不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的狹窄為準。如果狹窄程度相同，長管狀狹窄對血流的影響大于局限性病變。 根據(jù)ACC/AHA的建議，冠脈病變分為A、B、C型三種，其中B型又分為BB2型（僅符合一項B型病變的為B1型，符合2項或以上的B型病變特征的為B2型）。ACC/AHA冠脈病變分型建議A型B型C型局限性病變（10mm）長管狀病變（10~20mm）彌漫性病變（20mm）向心型病變離心型病變近段血管過度扭曲的病變非成角病變（45176。）近段血管中度扭曲病變嚴重成角病變（90176。）較少或無鈣化病變中度成角病變（45176。＜90176。）大于3個月的閉塞病變和（或）出現(xiàn)橋側(cè)枝血管非完全閉塞病變中度至重度鈣化病變非開口病變小于3個月的閉塞病變無法對主要分支血管進行保護的病變主要分支血管未受累病變開口病變非血栓病變需要兩根導絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變血栓性病變（二）鈣化 冠狀動脈造影對鈣化的識別低于IVUS。一部分患者在X線下可以觀察到沿血管走形的條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的程度；（三）潰瘍 多在急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)潰瘍，其造影表現(xiàn)為“龕影”；（四）瘤樣擴張 冠狀動脈瘤樣擴張和冠狀動脈粥樣硬化一樣也是動脈粥樣硬化的結(jié)果，但也見于冠狀動脈炎。在冠狀動脈造影時表現(xiàn)為瘤樣擴張。（五）夾層自發(fā)性夾層較為少見。在介入治療過程中尤其是球囊預擴張病變時，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈夾層。有時在造影時也會發(fā)生冠脈夾層。根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學不同，可分為：A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)；B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D型夾層：螺旋形夾層；在上述類型中，A型和B型夾層預后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預后差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。（六）血栓 血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“毛玻璃樣改變”或者出現(xiàn)充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對較小血栓的識別敏感性較低；（七）心肌橋 心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟的收縮期血管受壓明顯，在舒張期恢復正?；蚴軌撼潭葴p輕。與冠狀動脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會更加明顯。心肌橋多見于前降支中段，但是在對角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。（八）冠狀動脈痙攣 在冠脈造影過程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，同時伴有心前區(qū)不適或胸痛癥狀，原因多為造影導管或其他器械刺激血管所致。當懷疑冠脈痙攣時，應(yīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（100200ug），12min后再在同一投照體位進行冠脈造影；（九）冠狀動脈瘺 大部分冠狀動脈瘺患者無任何臨床癥狀。但有一些患者可能性出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或動脈瘺破裂。90%以上的患者存在左到右的分流：41%的冠狀動脈瘺引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺動脈，3%引流入左心室，1%引流入上腔靜脈。冠脈造影是證實冠狀動脈瘺的唯一方法。（十）冠狀動脈起源異常%~%，包括左冠狀動脈起源于肺動脈，做冠狀動脈開口于右冠狀竇，右冠狀動脈起源于左冠狀竇，回旋支起源于右冠狀竇；左冠脈起源于肺動脈的患者大多數(shù)在早期即出現(xiàn)心肌缺血癥狀，僅有約25%患者可以存活到青少年或成年，常伴有二尖瓣反流、心絞痛或充血性心力衰竭，主動脈造影可以發(fā)現(xiàn)粗大的右冠狀動脈，同時發(fā)出側(cè)枝供應(yīng)左冠狀動脈。%，是最常見的冠脈起源異常類型之一，其可導致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。男性多于女性。其走行方式有四種：1. 沿前壁走行。左冠狀動脈在右室流出道之前轉(zhuǎn)向前壁行走；2. 動脈間行走。左冠狀動脈走行于大血管、主動脈、肺動脈間，該類型的預后最差，猝死發(fā)生率最高（大于50%）；3. 沿室間隔走行；4. 沿后壁走行。左冠狀動脈在主動脈之后沿后下方走行。四 冠狀動脈造影的并發(fā)癥及其防治（一）穿刺并發(fā)癥包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。其中出血和血腫是最常見的穿刺并發(fā)癥；穿刺部位不當是其最常見的原因，尤其是穿刺部位過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，導致術(shù)后壓迫止血困難，嚴重者可能出現(xiàn)腹膜后血腫。當周圍組織的血腫與動脈有異常的溝通，即形成假性動脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏動性腫塊，聽診可以聞及血管雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果同時穿透股動脈和股靜脈，則形成動－靜脈瘺。大多數(shù)動靜脈瘺可以在穿刺部聽到血管雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈之間有交通的通道即可確診。為了避免穿刺并發(fā)癥，最重要的是嚴格、規(guī)范、準確地進行股動脈穿刺。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、意識淡漠、皮膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時，應(yīng)該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現(xiàn)腰痛。極個別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現(xiàn)，CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫。如果出現(xiàn)假性動脈瘤，可以在血管多普勒超聲引導下，壓迫假性動脈瘤頸部。當穿刺點無血液流動信號時，加壓包扎2448小時。損失較小的動靜脈瘺，其處理方式與假性動脈瘤類似，對于較大的動靜脈瘺，局部壓迫往往不能使動靜脈瘺閉合，可行血管外科手術(shù)治療。（二）栓塞性并發(fā)癥包括血栓栓塞型并發(fā)癥、動脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥和空氣栓塞性并發(fā)癥。造影導管和導引鋼絲都是異物，其表面可能形成血栓，血栓脫落則可能形成相應(yīng)臟器的栓塞，其中以腦栓塞最為常見。另外由于腹主動脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎，當操作不當，使其脫落也可導致相應(yīng)的臟器栓塞?？諝馑ㄈl(fā)癥略為常見。多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣所致。少量氣栓患者可能不出現(xiàn)臨床癥狀，部分患者可能出現(xiàn)一過性胸悶，但是當氣體量超過1mL時，氣栓可能會阻斷血流，嚴重者可導致惡性心律失常，甚至死亡。為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，造影前應(yīng)充分肝素化（常規(guī)經(jīng)股動脈給與肝素20003000U），如造影時間超過1小時，應(yīng)追加2000U。必須在X線透視下小心輕柔的送入器械，如遇到阻力，應(yīng)停下，改變方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入導絲前，必須認真擦洗，食用后將其浸泡在肝素鹽水中。在造影劑注射前，必須確保整個造影系統(tǒng)中充分排氣。（三）冠狀動脈開口夾層冠狀動脈開口夾層多是由于操作不當所致（如造影導管與冠狀動脈未同軸、暴力操作造影器械等），造影導管或在極個別情況下導引鋼絲損傷冠脈內(nèi)膜，可出現(xiàn)冠脈開口夾層，甚至導致血管急性閉塞。在行冠狀動脈造影時，應(yīng)該密切觀察冠脈壓力，當出現(xiàn)“左室化”壓力或壓力明顯下降，說明導管嵌頓或?qū)Ч芗舛送S性不好，此時不宜注射造影劑，以防夾層或心律失常的發(fā)生。這時應(yīng)撤出導管，重新調(diào)整造影導管尖端的德位置，使其與冠脈同軸。（四）造影劑相關(guān)并發(fā)癥造影劑并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、心功能不全和造影劑腎病（contrastinduced nephropathy，CIN）。由于近年來非離子型造影劑的廣泛使用，過敏反應(yīng)尤其是嚴重過敏反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。由于CIN（血清肌酐增加25%）明顯增加住院期間和隨訪期間不良事件。CIN在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率1%，%，而腎功能不全同時合并糖尿病者，其發(fā)病率為5０％。CIN的預后不佳：住院期間死亡率為10%15%，隨訪期間死亡率為50%70%。造影劑腎病通常在給予造影劑后2448小時發(fā)生，血清肌酐5~7天后達到峰值，大多數(shù)患者于7~10天恢復正常。最近，Mehran對CIN的預測因子進行了統(tǒng)計學分析，制定了CIN的危險積分，當積分16分時，%，%。表現(xiàn)得分 累計危險積分CIN危險透析危險低血壓5分IABP5分≦5分%%CHF5分年齡75歲5分6~10分14%%貧血4分糖尿病3分1116分%%造影劑用量每100ml記1分血清Cr4分≧16分%累計%或eGFR 60ml/(min*)2分：40604分：20406分：20目前預防CIN的措施包括：1. 充分水化（%%氯化鈉，術(shù)前36小時開始靜脈滴注，并在術(shù)后612小時繼續(xù)），或者是用碳酸氫鈉；2. 口服N乙酰半胱氨酸；3. 使用等滲造影劑（碘克沙醇）。第三章 血管內(nèi)超聲及其他冠脈顯影技術(shù)冠脈造影技術(shù)利用對比劑充填的管腔輪廓的改變間接反應(yīng)冠狀動脈壁上的病變，對管腔狹窄程度的判斷依賴鄰近正常的參照血管，而動脈粥樣硬化病變常為彌漫性，被作為參照的血管節(jié)段的冠脈往往存在粥樣硬化病變，加上在病變的發(fā)生發(fā)展過程中血管本身常以重構(gòu)的方式發(fā)生擴大（正性重構(gòu)）或攣縮（負性重構(gòu)），因此冠狀動脈造影技術(shù)無論在定性還是定量評價冠狀動脈粥樣硬化病變方面均存在方法學上的局限性。冠狀動脈內(nèi)超聲（coronary intravascular ultrasound,IVUS）是近年來發(fā)展起來的新型的超聲顯像技術(shù)，其研究始于20世紀60年代直到80年代中期才取得較大進展，90年代初應(yīng)用于臨床，解決了常規(guī)冠狀動脈造影的不足,它對冠狀動脈血管可360176。橫截面顯像，研究表明，冠狀動脈內(nèi)超聲可以清晰顯示血管腔形態(tài)、血管壁及粥樣硬化斑塊形態(tài)學特征；可以精確測量血管腔徑及截面積；了解粥樣斑塊形態(tài)及性質(zhì)比冠狀動脈造影具有明顯的優(yōu)越性，離體及在體研究均顯示IVUS評價管壁斑塊的組成成分與病理組織學組成高度一致性。首次實現(xiàn)在活體上對冠狀動脈進行定性、定量顯像。其特點為直觀、準確，被認為是診斷冠心病新的“金標準”。一 血管內(nèi)超聲顯像（一）儀器和成像原理 冠脈內(nèi)超聲主要由帶微型換能器探頭的導管和成像系統(tǒng)組成，超聲導管主要有兩種設(shè)計類型，即機械旋轉(zhuǎn)型和相控陣型，機械旋轉(zhuǎn)型導管缺點是如果在彎曲的血管段，驅(qū)動軸的不均勻轉(zhuǎn)動將導致圖像的變形以及連接晶體的導線產(chǎn)生的聲影引起圖像回聲的失落。相控陣型缺點圖像分辨率較機械探頭稍差，在導管周邊存在超聲的死區(qū)。IVUS導管頂端帶有微型化的壓電晶體超聲換能器，即探頭（probe），當受到交變電場激發(fā)時快速振動發(fā)出超聲波。超聲波在超聲介質(zhì)中呈束狀傳播，當遇到具有不同聲阻抗（acousticimpedance）的兩種介質(zhì)的界面時它會產(chǎn)生散射（scattering）和反射（reflection），反射的超聲波碰擊壓電晶體時產(chǎn)生電信號，傳遞到圖像處理系統(tǒng)。根據(jù)超聲波在探頭與界面之間的往返時間和在介質(zhì)中的傳播速度可以計算出探頭與反射界面的距離。由于組織的性質(zhì)不同，對超聲的吸收和反射不同，不同組織之間存在聲學的界面，因此可以根據(jù)接收到的超聲信號的強弱以不同灰階的形式顯示出來，據(jù)此判斷病變的性質(zhì)和程度，這是IVUS二維超聲顯像的基本原理。由于單一的換能器發(fā)出的超聲呈扇形，因此需要多個環(huán)形排列的換能器才能進行360176。的圖像成像，另一種方法是旋轉(zhuǎn)換能器或旋轉(zhuǎn)導管頂端的反射鏡（圖12）。血管內(nèi)超聲多普勒檢查則是利用多普勒原理計算超聲波回聲的頻率變化（即頻移）來探測移動物體如血流的速度。目前所用的IVUS儀器基本結(jié)構(gòu)相似，由IVUS超聲導管（ultrasoundcatheter）、導管回撤系統(tǒng)（pullbacksystem）和超聲主機（imagingconsole）三部分構(gòu)成。 超聲導管 IVUS導管的種類有很多，一般可以根據(jù)靶血管來選擇超聲導管的外徑和頻率?！ā┻m合于冠狀動脈或周圍血管(如腹主動脈)的成像需要，～（～）。超聲導管的核心部件是安裝于導管頂端的壓電晶體換能器。一般來說，換能器發(fā)放的超聲頻率越高，其分辨力（resolution）越高，但穿透力（penetration）就越低。用于冠狀動脈內(nèi)顯像的超聲探頭的頻率較高（20～45MHz），適合于近距離成像。軸向（axial）和側(cè)向（lateral）的分辨力（resolution）分別約為100～120μm和200～250μm，探測深度為8～20mm，其分辨力和穿透力取得較好的平衡，能對冠狀動脈病變提供高質(zhì)量的圖象。頻率過高時血液中紅細胞的大量散射可能產(chǎn)生較多的偽差，同時聲束的穿透力減低；而頻率較低的晶體其分辨力隨之下降，一般只用于心腔內(nèi)和主動脈內(nèi)的超聲顯像(9MHz）)。 根據(jù)超聲導管晶體換能器的構(gòu)成不同，IVUS導管主要分為兩種：機械旋轉(zhuǎn)型mechanicallyrotatingtransducer和電子相控陣型electronically switchedmultielementarraytransducer（圖11）。圖11 IVUS導管模式圖 A 機械旋轉(zhuǎn)陣型；B 電子相控陣型