【正文】 衛(wèi)生部冠脈介入培訓教材第一章 介入診斷和治療中的放射防護一 放射線損傷 確定效應 與所接受的輻射劑量相關，并存在閾值劑量概念，人體分次接受相當于閾值劑量的X線輻射，可不出現確定效應；因此確定效應的閾值劑量通常指單次電離輻射致放射線損傷的閾值劑量。這一閾值劑量并不適用于累積劑量，即使患者接受多次介入性診斷和治療的累積劑量達到或超過閾值劑量，可不出現明顯的放射線損傷。皮膚損害、白內障等屬于確定效應。隨機效應在自然界中呈概率分布，其嚴重程度與照射劑量并不相關，不存在閾值劑量的概念。誘發(fā)腫瘤以及可遺傳的基因異常屬于隨機效應。隨機效應出現的概率隨輻射劑量的增加而增加。隨機效應與累積劑量有關，因此，雖然多次接受相同劑量的電離輻射可以較少確定效應，但并不能減少隨機效應。二 放射防護的基本知識 （一）X線成像原理X線是一種電離輻射，其光子能量約為可見光的50007500倍，因此產生與可見光不同的生物學效應。X線光子具有穿透性，可不同程度地穿透人體的不同組織。X線在人體內衰減的程度不僅與X線光子的能量有關，還與人體組織內的化學組成、密度和厚度有關。X線光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。（二）接入性診斷和操作中X線成像過程1．X線的產生 X線管有陰極、陽極；在陰陽電極間電場的作用下，陰極發(fā)射的電子加速向陽極移動并高速撞擊陽極金屬，電子能量的一小部分轉換為X線。陰極電流（mA）決定陰極釋放的電子數量；陰陽極間的電壓（kV）決定電子撞擊陽極的速率。因此陰極電流決定X線光子的數量，X線管電壓決定X線光子的能量。2．X線在人體的衰減及影響成像的因素（1）X線管電壓；（2）X線管電量；（3）X線光束濾過；（4）散射；（5）減少圖像噪聲；三 如何減少）X線對患者和介入人員的放射線損傷（一）設備參數 相關參數涉及電壓、電流量、記錄幀數等；現階段使用的X線接受裝置有兩種類型：影像增強器和平板探測器。（1）X線脈沖頻率；（2）控制圖像的放大倍數；X線成像系統(tǒng)的輻射劑量因放大倍數的增加而增加。（二）介入人員操作時的可控性因素1．減少透視及影像采集時間；2．使用遮光器；3．控制透視和攝影時的輻射劑量；4．調整X線接收裝置和球管的位置；5．控制投照角度；6．增加與輻射源之間的距離；7．合理應用屏蔽；8．監(jiān)測患者輻射劑量（三）患者因素患者體重增加，輻射劑量增加，入口處皮膚照射劑量增加；產生散射增加。遵循ALARA原則： As Low As Reasonably Achievable.第二章 冠狀動脈造影一 X線成像以及X線防護（一）X線成像簡介心血管造影機分為傳統(tǒng)型心血管造影機和全數字式心血管造影機。所謂減影技術就是將人體同一部位的兩幀影像相減，從而得出他們的差值部分；不含造影劑的影像稱為掩模像或蒙片，注入造影劑后得到的影像成為造影像或充盈像。廣義地說，掩模像是要去減造影像的影像，而造影像則是被減去的影像，相減后得到的影像是減影像。DSA系統(tǒng)包括①X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)包括X線管、高壓發(fā)生器、影像增強器、光學系統(tǒng)、電視攝像機和監(jiān)視器；②機械系統(tǒng)。包括機架和檢查床，機架和床機架由C、U、雙C等形臂、L+C形臂；③影像數據采集和存儲系統(tǒng)；④計算機系統(tǒng)；（二）X線防護X線防護的原則包括：；；3. 個人劑量限值；X線防護的的一般方法：1. 縮短受照時間；2. 增大與X線源的距離； 3. 屏蔽防護；屏蔽就是在X線源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線的屏蔽物，從而減弱或消除X線對人體的危害。（三）導管室的設備1．大型X線心血管造影系統(tǒng)；2．生命體征監(jiān)測系統(tǒng)；血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)、心電監(jiān)護儀、活化凝血時間測定儀等；3．輔助檢查設備：血管內超聲儀、冠脈內多普勒超聲儀等；4．冠脈檢查和治療用設備；包括各種造影導管、導引導管、導引鋼絲、支架、球囊等；5．急救設備：包括搶救藥品、臨時起搏器、心臟除顫器、主動脈球囊反搏；6．防護設備：鉛衣等；7．其他輔助設備；二 冠狀動脈造影手術過程（一）冠脈造影的適應癥冠脈造影的主要目的是明確有無冠狀動脈疾病、選擇治療方案和判斷預后。有心絞痛癥狀的患者，尤其是藥物治療無效或者通過無創(chuàng)檢查發(fā)現有高危因素的患者應行冠狀動脈造影術；對擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術的中老年患者，也應新冠脈造影；不明原因胸痛的患者；有心臟病危險因素和不典型心絞痛癥狀的患者； 不穩(wěn)定心絞痛（UAP）的危險分層高危中危低危至少符合以下一項無高危因素，但符合以下條件無高中危因素，但符合以下條件持續(xù)進行性胸痛（20min）已緩解的持續(xù)（20min）靜息APAP發(fā)作頻率、嚴重程度或持續(xù)時間增加肺水腫靜息AP（20min，休息或含化TG可緩解）低運動負荷即誘發(fā)的心絞痛靜息AP伴ST段動態(tài)改變1mm臥位心絞痛住院前2周至2個月內新出現的AP伴有新出現的或原有MV反流雜音增強的AP伴有T波改變的心絞痛心電圖正常無變化伴有S3或新出現的啰音或原有啰音增加的心絞痛2周內新出現CCS Ⅲ或Ⅳ級心絞痛伴有低血壓的心絞痛病理性Q波或多個導聯出現ST段壓低≤1mm年齡65歲（二）冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括：1．不能解釋的發(fā)熱；2．未治療的感染；3．血紅蛋白80g/L的嚴重貧血；4．嚴重的電解質紊亂；5．嚴重活動性出血；6．尚未控制的嚴重高血壓；7．洋地黃中毒；8．既往有造影劑過敏但事先未使用過糖皮質激素治療的患者；9．活動性卒中患者；（三）冠脈造影的路徑1．股動脈途徑 采用搏動最強側的股動脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果 股動脈在一周之內曾被穿刺過，可選用對側股動脈；超過一個月的人造血管可以作為血管入路。使用斜角中空穿刺針和改良的Seldinger技術經皮穿刺股動脈前壁。穿刺部位位于股總動脈這一點非常重要；解剖標志和放射標志有助于確定股動脈的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標志是股骨頭中下1/3交界部位，這個部位的動脈入路通常位于股總動脈處。2．橈動脈途徑（1）Allen試驗 Allen試驗用于在橈動脈穿刺前評價手掌是否存在雙重血供及其程度。同時壓迫一只手的橈動脈和尺動脈3060秒，隨后解除對尺動脈的壓迫，如解除后10秒內手掌顏色恢復正常，則該試驗為正常，表明有良好的雙重血供；經橈動脈途徑的禁忌癥絕對禁忌證：Allen試驗異常；已知末梢動脈有阻塞性病變；需要大鞘管（8F）；雷諾現象；Buerger病；橈動脈作為搭橋或透析用血管；相對禁忌癥 對側IMA移植；（2）橈動脈鞘管植入技術1．手臂外展70176。且手腕過伸，充分顯露橈動脈；2．2%利多卡因局麻。在腕屈側橫紋近端23cm處進行橈動脈插管；3．采用2cm的21號針頭距莖突1cm呈45176。進行穿刺；4．一旦有搏動性回血，；5．采用45F擴張管預擴張橈動脈；；6．動脈內可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；（3）橈動脈鞘管拔除和止血 術后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時后可解除壓力；（四）冠狀動脈解剖以及冠脈造影投照體位1．左主干動脈解剖前降支的主要分支為對角支和間隔支。間隔支大約呈90176。從前降支分出，不同患者，間隔支的直徑、數量和分布差異很大。對角支經過心臟的前側面，其數量和直徑在不同患者之間也有很大的差異，90%以上的患者有13根對角支，僅有1%的患者沒有對角支；如果在造影中沒有發(fā)現對角支，應高度懷疑對角支閉塞。觀察對角支起始部通常選用左肩位（左前斜60176。+ 頭位30176。）或蜘蛛位；約有近37%的患者，左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降支繞過左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止于心尖部或心尖之前。這類患者的右冠狀動脈通常較為粗大；回旋支起自左主干的反差不，向下經過左房間溝斌發(fā)出13根鈍緣支，供應左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋支遠段通常更為細小?；匦б舶l(fā)出12根心房支，這些血管供應左心房的側面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；2．右冠狀動脈解剖右冠狀動脈起源于主動脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠竇，右冠狀動脈向下經過右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動脈的第一個分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，圓錐支起自右冠狀動脈口或開口23cm處，并向前、向上經過右室流出道朝向前降支。右冠狀動脈第二個分支為竇房結動脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動脈的中部通常發(fā)出1支或1支以上的中等大小的銳緣支，這些血管支配右室前壁。右冠遠端分支血管為后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室間溝中經過，并發(fā)出若干細小的下間隔支。在房室交叉部附近，右冠狀動脈遠端通常發(fā)出細小的房室結動脈，并向上供應房室結。3．冠狀動脈旁路血管解剖從主動脈至右冠狀動脈遠端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈的右前側壁，距離右冠狀動脈竇上方約2cm處。至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈前壁，距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支的大隱靜脈橋血管位于主動脈左前側壁，距左冠狀竇上方大約6cm處；左內乳動脈起源于左鎖骨下動脈，距左鎖骨下動脈大約10cm處向下發(fā)出左內乳動脈。4．冠狀動脈造影的投照體位以充分暴露為原則，即時冠脈造影正常的患者，也應該進行多角度投照。（五）冠狀動脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導管包括Judkins、Amplatz導管，有些病變可以使用多功能管。在進行冠脈造影時，必須確保造影導管內沒有任何氣體，以防止空氣栓塞得發(fā)生，同時需要嚴密觀察冠脈內壓力的變化。1．Judkins導管 根據第一彎曲至第二彎曲的長度，、。分為Judkins 左、右；左Judkins導管可自行進入或稍作調整即可進入左冠脈開口；右Judkins導管需要放置至右冠竇底部緩慢順時針旋轉并回撤而進入。在進行冠脈造影時，必須嚴密觀察冠狀動脈內壓力，當發(fā)現壓力降低，必須將造影導管撤離冠脈口。當造影導管進入冠脈口時，應冒煙觀察造影管的頂端是否和冠脈同軸，嚴重不同軸時，應適當調整。在行冠脈造影時，注射造影劑應當勻速中速注射，在行左冠狀動脈造影時，每次需要46mL造影劑，在行右冠狀動脈造影時，每次需要35mL，如果右冠細小，不宜快速注射過多的造影劑，以防室顫的發(fā)生。2．Amplatz導管當主動脈高度擴張或者冠脈開口異常時，Judkins導管不能到位，可選用Amplatz導管。Amplatz導管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動脈根部，因此Amplatz導管可以旋轉到360176。的任何一點。Amplatz導管可分為左、右兩大類，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等種類。一般多采用Amplatz導管Ⅰ進行冠脈造影。步驟：沿導引鋼絲送入Amplatz導管至升主動脈，推送導管使之坐在Valsalva竇內，然后適當緩慢旋轉即可進入左或右冠狀動脈口；撤離Amplatz導管時，應當注意：推送Amplatz導管時，導管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導管導管時，導管尖端朝下并有深插進入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導管時，應有稍向前推送的動作，然后緩慢小角度旋轉Amplatz導管導管，安全撤出冠脈口后，在拉出體外。3．橋血管造影（1）大隱靜脈橋血管造影右冠脈靜脈旁路開口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動脈的側壁，左前降支靜脈旁路的開口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時通常采用右前斜30176。位置，將右Judkins導管的尖端順鐘向轉向升主動脈的前側方，導管的尖端指向圖像的右側，上下移動導管，便可以進入大隱靜脈橋血管左前降支或者大隱靜脈橋血管回旋支。右冠脈靜脈旁路血管造影：當右Judkins導管進入升主動脈時很容易自動跳入靜脈橋血管，此時術者感覺到導管被卡在升主動脈。如果Judkins不適用，可選擇多功能管，取左前斜45176。，將多功能管的尖端轉向升主動脈的前壁，順升主動脈的前壁推送導管便可進入右冠靜脈橋血管。（2）內乳動脈造影左內乳動脈造影分為兩個步驟：首先將導管送入左鎖骨下動脈；然后將導管插入左內乳動脈。右Judkins是最常用的導管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins導管行內乳動脈造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。將右Judkins導管置于主動脈弓處，其尖端朝下，然后逆時針旋轉，導管彈入左鎖骨下動脈；第二步：如果沒有阻力，可在小角度左前斜或后前位繼續(xù)推送導管超過左內乳動脈開口，順時針旋轉導管使其頭端向下，再將導管回撤，回撤過程中導管的頭端便可落入左內乳動脈的開口。為了避免在推送過程中損傷左鎖骨下動脈的可能，建議在導管進入左鎖骨下動脈后，即插入導引鋼絲，將導絲送至腋動脈，然后順導絲送入導管，撤出導絲，邊退導管邊注射造影劑，一旦發(fā)現左內乳動脈的開口便注射造影劑，同時迅速移動造影床，緊跟左內乳動脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導管找不到左內乳動脈，可選用左右Judkins導管，此導管的尖端呈90176。，可鉤住內乳動脈。在行內乳動脈造影時，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內消失。4．左室造影常用豬尾巴導管和多功能管進行左室造影；一般采用豬尾巴導管行左室造影；在右前斜30176。將豬尾導管推送至主動脈根部。緩慢適度旋轉豬尾巴導管，使導管的圈向上，然后輕輕推送導管即可進入左心室。有時豬尾巴導管無法進入左室，可沿導絲送入導管至主動脈根部，并使圈彎向上，后撤導引鋼絲，造影管也可以跳進左心室。也可以先將導引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導管松枝左心室。體位：（1）右前斜30176。：觀察高側壁、前臂、心尖部和下壁室壁運動； （2）左前斜45176。60176。加頭位20176。30176。:觀察側壁和室間隔室壁運動。 左前斜45176。加頭位30176。：四腔心，可觀察室間隔后1