【正文】 重低氧血癥時(shí)。臨床上，在維持適當(dāng)?shù)? SP0 PaC02和肺保護(hù)性通氣策略之間需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶狻? (8)呼吸支持情況下要嚴(yán)格避免患者發(fā) 生嗆咳或呃逆，尤其針對(duì)腦出血或未處理動(dòng)脈瘤患 者。進(jìn)行機(jī)械通氣患者若需要進(jìn)行氣道吸痰可首先 進(jìn)行短暫過(guò)度通氣。吸痰過(guò)程避免停止機(jī)械通氣 (B． 2)，進(jìn)行氣道吸痰須嚴(yán)格在 15 s以內(nèi)完成 (B． 2)，盡量避免氣道鹽水沖洗 (B． 2)。 (9) 由于人工氣道的建立，氣囊對(duì)氣管壁的刺激和未經(jīng) 加溫加濕的干冷空氣的直接吸人等可能會(huì)成為氣道 高反應(yīng)的誘因，如不能完全消除，可適當(dāng)加用支氣管 解痙劑 (如茶堿類 )和布地奈德霧化吸人。 (10)有 創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)全程使用加熱及濕化，濕化程度需要 在 33 mg一 44 mg H20／ L之間，加熱須在 34—41℃ (B2)，加熱及濕化可以避免機(jī)械通氣菌群的種 植，保證呼吸道的良好濕度，但無(wú)法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān) 性肺炎 (A一 1)。 (11)機(jī)械通氣過(guò)程中，口腔護(hù)理 (非口腔用抗生素 )能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā) 生率 (A． 1)，但口腔護(hù)理建議次數(shù)及時(shí)機(jī)不明確， 建議常規(guī)使用 (A一 1)。機(jī)械通氣過(guò)程中要定期評(píng) 估當(dāng)前的呼吸支持是否適當(dāng)，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。 評(píng)價(jià)內(nèi)容除了呼吸狀態(tài)外，還應(yīng)該包括中樞系統(tǒng)和 循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)，短期內(nèi)估計(jì)患者不能清醒者 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估后必要時(shí)可行氣管切開(kāi)。 (12)對(duì)于 存在人工氣道的患者必須每日動(dòng)態(tài)評(píng)估氣道的位 置、氣道是否通暢、固定是否可靠，對(duì)于人工氣道不 能耐受的患者要適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免因躁動(dòng)導(dǎo)致顱 內(nèi)壓升高。 (13)脫機(jī)指征中要包括呼吸狀態(tài)、循環(huán) 狀態(tài)和中樞狀態(tài)的綜合評(píng)價(jià)。當(dāng)具備脫機(jī)條件時(shí)， 要制定明確的脫機(jī)策略，逐步脫機(jī)，避免不必要的風(fēng) 險(xiǎn)和失敗。有效使用鎮(zhèn)靜藥物以及減短使用機(jī)械通 氣時(shí)間能有效提高脫機(jī)的成功率。 (14)人工氣道 的去除，除了滿足機(jī)械通氣的要求外，還必須考慮患 者神志狀態(tài)、自主嗆咳能力是否能夠滿足痰液引流 的需要等。如能達(dá)到要求則盡量去除，盡量減少或 避免人工氣道引起的并發(fā)癥的發(fā)生。 (15)拔出人 工氣道后要密切觀察患者的呼吸狀態(tài)及趨勢(shì)。如有 呼吸困難發(fā)生要判斷原因，一過(guò)性氣道高反應(yīng)和喉 頭水腫是常見(jiàn)原因，可支持對(duì)癥治療，如靜脈予以支 氣管解痙劑 (如茶堿類 )及布地奈德霧化治療，如不 能緩解可行無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療，必要重新建立人工 氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。神經(jīng)外科重癥患者神經(jīng)反 射閾值較高，排痰能力明顯降低，有創(chuàng)氣道的長(zhǎng)期開(kāi) 放極易導(dǎo)致痰液黏稠及排除不暢，嚴(yán)重時(shí)可形成痰 痂使氣道梗阻。因此應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ) 護(hù)理，必要時(shí)靜脈 (如氨溴索 )或者局部霧化應(yīng)用 (如糜蛋白酶 )祛痰藥物。 (六 )循環(huán)系統(tǒng)管理 嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷的患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定。低血壓是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn) 因素，直接由嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷引起的低血壓并不常 見(jiàn)，同時(shí)伴發(fā)的多種損傷導(dǎo)致的失血、心肌損害、脊 髓休克等多種因素是低血壓的主要原因。 (1)循環(huán) 系統(tǒng)管理影響神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后以及療效。神 經(jīng)外科重癥患者必須每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者重要臟器功 能，避免因組織灌注不足導(dǎo)致器官功能受損或惡化。 評(píng)估方法參見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的 《 低 血容量休克復(fù)蘇指南 》 和 《 成人嚴(yán)重感染與感染 性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 》 。神經(jīng)外科 患者術(shù)前應(yīng)完善循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)檢查。術(shù)前查 BNP 可提示心血管事件發(fā)生率以及術(shù)后的因心血管事件 所致的死亡率 (B． 2)。當(dāng)循環(huán)狀態(tài)評(píng)估提示組織 灌注存在不足時(shí)，在存在明顯低血容量的證據(jù)和相 應(yīng)的病因時(shí)，要并首先進(jìn)行容量復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)。當(dāng)容量復(fù)蘇不能完全糾正組織低灌注時(shí)，需 要請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助進(jìn)行進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 和調(diào)整。 (2)當(dāng)循環(huán)出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，在進(jìn)行充分循環(huán) 支持的同時(shí)必須盡快尋找引起循環(huán)波動(dòng)的誘因并采 取針對(duì)性措施消除誘因。循環(huán)波動(dòng)不穩(wěn)的情況 下，仍需要嚴(yán)格控制平均動(dòng)脈壓在 80 mmHg以上， 避免腦部缺血。 (3)神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)每日評(píng)估 患者的循環(huán)狀態(tài)，記錄并評(píng)估每小時(shí)的出入量和每 日出入量，避免循環(huán)波動(dòng)造成器官功能損害，保證組 織灌注充足。 (4)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開(kāi)展 腦灌注壓和腦血流監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前， 平均動(dòng)脈壓應(yīng)該維持 80 mm Hg，以確保良好的顱 腦灌注壓。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開(kāi)展腦的氧代 謝監(jiān)測(cè)和腦功能監(jiān)測(cè)。貧血是常見(jiàn)的嚴(yán)重顱腦損傷 后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免。血色素盡可能維持 ≥ 100 g／ L或紅細(xì)胞壓積 ≥0． 30。由于腦組織為促凝 血酶原激酶，可導(dǎo)致凝血異常，特別是創(chuàng)傷性顱內(nèi)出 血。必要時(shí)可通過(guò)輸注適當(dāng)?shù)难破酚枰约m正。繼 發(fā)于顱腦損傷的高血壓也時(shí)常發(fā)生，當(dāng)收縮壓 160 mmHg或平均動(dòng)脈壓 110mmHg時(shí)可引起血 管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對(duì) 顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前， 不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓 180 mmHg或平均動(dòng)脈壓 110mmHg。如果有顱 內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓 (七 )消化系統(tǒng)管理 神經(jīng)外科重癥患者由于長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài)及炎性因 子刺激，導(dǎo)致胃腸血液流動(dòng)速度減慢，血液供應(yīng)不 足，使胃腸局部黏膜缺血壞死而致潰瘍、出血，同時(shí) 由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)減慢極易導(dǎo)致胃腸道運(yùn) 動(dòng)功能障礙。因此需要進(jìn)行常規(guī)的消化系統(tǒng)管理， 包括上消化道以及下消化道管理。 (1)應(yīng)激性潰 瘍的危險(xiǎn)因素： GCS評(píng)分 10分；機(jī)械通氣超過(guò) 48 h；嚴(yán)重的顱腦或脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間 4 h；抗凝 劑的應(yīng)用；大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用； 1年內(nèi)曾有消化 道出血史；心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；休克；嚴(yán)重顱內(nèi)壓增 高；顱內(nèi)感染；缺血性或出血性卒中。 (2)藥物預(yù) 防：使用藥物預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素，胃腸功 能，經(jīng)濟(jì)能力以及對(duì)藥物的不良反應(yīng)等情況，嚴(yán)格疾 病的個(gè)體化來(lái)確定 (c一 3)。預(yù)防藥物主要包括質(zhì) 子泵抑制劑 (如埃索美拉唑等 )(A． 1)、 H：受體 抑制劑 (A一 1)、胃黏膜保護(hù)劑 (A． 1)。研究表 明：與使用 H：受體抑制劑相比較，使用質(zhì)子泵抑制 劑能夠顯著減少消化道出血 (B1)，而 H2受體抑制 劑的預(yù)防效果又明顯好于胃黏膜保護(hù)劑及抗酸劑； 胃黏膜保護(hù)劑及抗酸劑的預(yù)防效果無(wú)顯著差別。一 般不推薦使用堿性抗酸劑藥物預(yù)防 (A一 1)。用藥 療程一般建議 3～ 7 d，危險(xiǎn)因素越多，預(yù)防藥物使用 時(shí)間應(yīng)越長(zhǎng) (A一 1)。對(duì)于反復(fù)出血患者首先應(yīng)該 明確出血原因并進(jìn)行相應(yīng)治療，預(yù)防用藥可增加藥 物劑量，聯(lián)合用藥，或者變更藥物種類。預(yù)防用藥應(yīng) 注意所用藥物與神經(jīng)科?？朴盟幹g的藥物相互作 用，同時(shí)也要警惕因胃液 pH值改變及返流可能導(dǎo) 致的院內(nèi)獲得性肺炎。 (3)非藥物預(yù)防：應(yīng)盡早開(kāi) 始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提前使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少預(yù)防用藥的 用藥療程。但單純使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防效果證據(jù)不 足。 (4)應(yīng)激性潰瘍出血的診斷和檢查：患者如有 咖啡色或血性胃液、柏油樣黑便，結(jié)合患者血液常規(guī) 檢查中的血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞比 積等結(jié)果，以及血流動(dòng)力學(xué)改變，判斷是否有消化道 應(yīng)激性潰瘍出血，并確定上、下消化道出血的位置以 及出血的程度。 (5)應(yīng)激性潰瘍出血治療： ① 根據(jù) 消化道出血的嚴(yán)重性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血紅蛋白、紅 細(xì)胞數(shù)，根據(jù)血紅蛋白檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，同時(shí) 要注意因大量液體輸入所致的血紅蛋白測(cè)定值偏 倚。如存在消化道應(yīng)激性潰瘍大出血，應(yīng)要請(qǐng)相關(guān) 科室會(huì)診，進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑 (如埃索美拉唑等 )抑 酸、止血治療，必要時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓， 監(jiān)測(cè)胃液 pH值以及局部止血治療。 ② 對(duì)合并有消 化道潰瘍、胃底食管靜脈曲張等原發(fā)疾病的神經(jīng)科 危重癥患者，如出現(xiàn)上消化道大出血，可進(jìn)行緊急胃 鏡檢查及鏡下止血。 十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問(wèn)題 神經(jīng)外科重癥患者多有昏迷、失語(yǔ)、譫妄或其他 意識(shí)狀態(tài)改變，從而導(dǎo)致決定能力喪失，在此情況下 涉及患者的相關(guān)治療和監(jiān)護(hù)的決定權(quán)必須由其委托 人代理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)始終秉著救死扶傷高度負(fù)責(zé)任 的態(tài)度運(yùn)用重要的倫理學(xué)原理對(duì)患者進(jìn)行管理，同 時(shí)了解相關(guān)法律法規(guī)。 (1)患者決策能力的評(píng) 估：“決策能力”是指患者通過(guò)其能力綜合相關(guān)因素 去考慮并做出和表明其自己的合理選擇。氣管插管 的患者、昏迷患者和半球性失語(yǔ)的患者是明確沒(méi)有 決策能力的；某些患者的決策能力隨意識(shí)程度或疾 病的階段而波動(dòng)。在神經(jīng)外科重癥單元內(nèi)患者喪失 決策能力是非常常見(jiàn)的情況，因此醫(yī)生有責(zé)任對(duì)幾 乎所有的患者進(jìn)行評(píng)估，并且將評(píng)估結(jié)果與其家屬 或委托人溝通。 (2)治療的知情同意權(quán)：許多患者 會(huì)涉及有創(chuàng)治療。醫(yī)生在操作之前須取得患者或委 托人的有效知情同意，讓患者充分了解病情后做出 的決定 (急診治療遵循相關(guān)醫(yī)療原則 )?；颊呋蛭? 托人需證明知情同意過(guò)程中是自愿的而不是被迫 的。此外，在我國(guó)傳統(tǒng)文化和國(guó)情下，患者的自我 意識(shí)和獨(dú)立權(quán)常受家庭的干涉。醫(yī)務(wù)人員有必要在 “無(wú)害原則”的前提下，讓患者和家庭產(chǎn)生共識(shí)。 (3)人體研究的知情同意：研究所需知情同意的標(biāo) 準(zhǔn)比治療知情同意的標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格。研究帶來(lái)的潛在 風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)超過(guò)研究結(jié)果可能帶來(lái)的優(yōu)點(diǎn)，關(guān)于臨床 研究的有效知情同意需告知受試者該項(xiàng)研究操作的 相關(guān)信息及可能產(chǎn)生的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。 (4)缺乏知情 同意的急診治療原則：在緊急情況下，如果患者缺 乏決策能力，且完成委托人知情同意后再行治療常 會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)而使患者受到傷害?？刹捎檬孪认? 患者或委托人告知并取得其知情同意 (即通用的知 情同意 )。 (5)無(wú)人照顧的患者及其監(jiān)護(hù)：如果患者 沒(méi)有委托人時(shí)，醫(yī)療單位及醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)幫患者 做出能夠體現(xiàn)出患者最大意愿的決策。但醫(yī)護(hù)人員 仍應(yīng)努力尋找其親友、相關(guān)機(jī)構(gòu)、社會(huì)及法律的支 持。 (6)科學(xué)理解家屬的心理過(guò)程：在 ICU內(nèi)接受 治療 患者家屬心理狀態(tài)會(huì)經(jīng)歷“熟悉一確認(rèn) 運(yùn)行 終點(diǎn)”四個(gè)階段。 患者及家屬在整個(gè)心理過(guò)程中會(huì)表現(xiàn)為不同的類型， 包括：矛盾、緊張消極、煩躁激進(jìn) 以及知識(shí)缺乏。對(duì)于不同時(shí)期、不同類型的患家，采 取科學(xué)的溝通方法非常重要。這些溝通方法包括： ① 明確治療目標(biāo)及預(yù)后：最好的結(jié)果即患者恢復(fù)，嚴(yán) 重的包括不可接受后果，如，持續(xù)性植物狀態(tài)或死 亡。 ② 采取反復(fù)多方的談話溝通：高風(fēng)險(xiǎn)的決策，最 好由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中最富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生參與這些溝通。 決策過(guò)程中需要頻繁地與患者及家屬溝通以確定和 重新評(píng)估患者的病情、治療目標(biāo)。 ③ 重視語(yǔ)言和非 語(yǔ)言的交流技術(shù)：建議對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通培 訓(xùn)，包括規(guī)范用語(yǔ)、姿態(tài)、眼神等方面，可以有效緩解 緊張情緒。 ④ 完善探視制度等相關(guān)的輔助制度建設(shè)。 十一、神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)制度 ? 神經(jīng)外科重癥患者既有神經(jīng)外科?？铺卣?，又 ? 符合危重癥患者的特點(diǎn)，需要依托縝密的臨床思維 ? 和完善的生命監(jiān)測(cè)體系，通過(guò)專業(yè)、迅速的干預(yù)去有 ? 效解決臨床難題，以期降低患者的致殘率和死亡率。 ? 因此，建議神經(jīng)外科重癥管理模式采取多學(xué)科專業(yè) ? 人員協(xié)作模式： (1)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)：包括神經(jīng)外 ? 科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等多學(xué)科 ? 醫(yī)生參與，有條件的單位可增加康復(fù)理療醫(yī)師，營(yíng)養(yǎng) ? 師，呼吸機(jī)治療師。理想的模式是獨(dú)立的神經(jīng)外科 ? 重癥管理單元。條件不具備的情況下可與綜合 ICU ? 協(xié)作成立有神經(jīng)外科參與的重癥醫(yī)學(xué)亞專業(yè)組。醫(yī) ? 生團(tuán)隊(duì)必須接受重癥醫(yī)學(xué)和神經(jīng)外科的雙重培訓(xùn)。 培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)時(shí)間建議進(jìn)一步探索中制定，逐步 過(guò)渡到資質(zhì)認(rèn)證階段。專業(yè)團(tuán)隊(duì)及嚴(yán)格的培訓(xùn)和認(rèn) 證制度是該?？圃谖覈?guó)未來(lái)的發(fā)展方向。 (2)護(hù)理 團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)：護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要具備高度的責(zé)任心和慎 獨(dú)精神，敏銳的觀察力，靈敏的思維能力，敏捷的動(dòng) 手能力，良好的溝通能力，自我調(diào)適能力及健康的體 魄。團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員建議接受重癥護(hù)理及神經(jīng)外科專 科護(hù)理的雙重培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化 (查房、業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)、病例討論、學(xué)術(shù)會(huì)議等 )培訓(xùn)模式，掌握重癥 護(hù)理基本理論、技能和神經(jīng)外科?？谱o(hù)理理論和技 能，具備護(hù)理神經(jīng)外科重癥患者的綜合能力。 十二、結(jié)束語(yǔ) 神經(jīng)外科重癥是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)臨床中最重要、最復(fù)雜的工作之一。神經(jīng)系統(tǒng)不能也不可能獨(dú)立于身體其他系統(tǒng)。手術(shù)成功不僅有賴于手術(shù)技術(shù)的提高，而且還有賴于圍手術(shù)期的綜合管理與系統(tǒng)支持。當(dāng)前，我國(guó)各地區(qū)神經(jīng)外科重癥管理的條件和水平尚不一致，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)情況盡量參照?qǐng)?zhí)行。神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)是一個(gè)飛速發(fā)展又充滿眾多未知的交叉學(xué)科，繼續(xù)深入研究和探索的空間極大，需要從事神經(jīng)外科重癥的醫(yī)護(hù)人員以嶄新的理念、接納的態(tài)度、協(xié)作的精神、開(kāi)放的思維去不斷努力和探索。 本共識(shí)僅代表參與編寫(xiě)及討論專家的觀點(diǎn)，不具備法律效力。解釋權(quán)在本共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)。 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥