【正文】 重低氧血癥時。臨床上，在維持適當(dāng)?shù)? SP0 PaC02和肺保護性通氣策略之間需要進行適當(dāng)?shù)钠胶狻? (8)呼吸支持情況下要嚴(yán)格避免患者發(fā) 生嗆咳或呃逆，尤其針對腦出血或未處理動脈瘤患 者。進行機械通氣患者若需要進行氣道吸痰可首先 進行短暫過度通氣。吸痰過程避免停止機械通氣 (B． 2)，進行氣道吸痰須嚴(yán)格在 15 s以內(nèi)完成 (B． 2)，盡量避免氣道鹽水沖洗 (B． 2)。 (9) 由于人工氣道的建立，氣囊對氣管壁的刺激和未經(jīng) 加溫加濕的干冷空氣的直接吸人等可能會成為氣道 高反應(yīng)的誘因，如不能完全消除，可適當(dāng)加用支氣管 解痙劑 (如茶堿類 )和布地奈德霧化吸人。 (10)有 創(chuàng)機械通氣應(yīng)全程使用加熱及濕化，濕化程度需要 在 33 mg一 44 mg H20／ L之間，加熱須在 34—41℃ (B2)，加熱及濕化可以避免機械通氣菌群的種 植，保證呼吸道的良好濕度，但無法預(yù)防呼吸機相關(guān) 性肺炎 (A一 1)。 (11)機械通氣過程中，口腔護理 (非口腔用抗生素 )能降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā) 生率 (A． 1)，但口腔護理建議次數(shù)及時機不明確， 建議常規(guī)使用 (A一 1)。機械通氣過程中要定期評 估當(dāng)前的呼吸支持是否適當(dāng)，并進行相應(yīng)的調(diào)整。 評價內(nèi)容除了呼吸狀態(tài)外，還應(yīng)該包括中樞系統(tǒng)和 循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)的評價，短期內(nèi)估計患者不能清醒者 經(jīng)過系統(tǒng)評估后必要時可行氣管切開。 (12)對于 存在人工氣道的患者必須每日動態(tài)評估氣道的位 置、氣道是否通暢、固定是否可靠，對于人工氣道不 能耐受的患者要適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免因躁動導(dǎo)致顱 內(nèi)壓升高。 (13)脫機指征中要包括呼吸狀態(tài)、循環(huán) 狀態(tài)和中樞狀態(tài)的綜合評價。當(dāng)具備脫機條件時， 要制定明確的脫機策略，逐步脫機，避免不必要的風(fēng) 險和失敗。有效使用鎮(zhèn)靜藥物以及減短使用機械通 氣時間能有效提高脫機的成功率。 (14)人工氣道 的去除，除了滿足機械通氣的要求外，還必須考慮患 者神志狀態(tài)、自主嗆咳能力是否能夠滿足痰液引流 的需要等。如能達到要求則盡量去除，盡量減少或 避免人工氣道引起的并發(fā)癥的發(fā)生。 (15)拔出人 工氣道后要密切觀察患者的呼吸狀態(tài)及趨勢。如有 呼吸困難發(fā)生要判斷原因，一過性氣道高反應(yīng)和喉 頭水腫是常見原因，可支持對癥治療，如靜脈予以支 氣管解痙劑 (如茶堿類 )及布地奈德霧化治療，如不 能緩解可行無創(chuàng)通氣序貫治療，必要重新建立人工 氣道進行有創(chuàng)通氣治療。神經(jīng)外科重癥患者神經(jīng)反 射閾值較高，排痰能力明顯降低，有創(chuàng)氣道的長期開 放極易導(dǎo)致痰液黏稠及排除不暢，嚴(yán)重時可形成痰 痂使氣道梗阻。因此應(yīng)加強翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ) 護理，必要時靜脈 (如氨溴索 )或者局部霧化應(yīng)用 (如糜蛋白酶 )祛痰藥物。 (六 )循環(huán)系統(tǒng)管理 嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷的患者常常伴有血流動力學(xué)不 穩(wěn)定。低血壓是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷預(yù)后不良的獨立危險 因素，直接由嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷引起的低血壓并不常 見，同時伴發(fā)的多種損傷導(dǎo)致的失血、心肌損害、脊 髓休克等多種因素是低血壓的主要原因。 (1)循環(huán) 系統(tǒng)管理影響神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后以及療效。神 經(jīng)外科重癥患者必須每日動態(tài)評估患者重要臟器功 能，避免因組織灌注不足導(dǎo)致器官功能受損或惡化。 評估方法參見中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的 《 低 血容量休克復(fù)蘇指南 》 和 《 成人嚴(yán)重感染與感染 性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南 》 。神經(jīng)外科 患者術(shù)前應(yīng)完善循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)檢查。術(shù)前查 BNP 可提示心血管事件發(fā)生率以及術(shù)后的因心血管事件 所致的死亡率 (B． 2)。當(dāng)循環(huán)狀態(tài)評估提示組織 灌注存在不足時，在存在明顯低血容量的證據(jù)和相 應(yīng)的病因時，要并首先進行容量復(fù)蘇和血流動力學(xué) 監(jiān)測。當(dāng)容量復(fù)蘇不能完全糾正組織低灌注時，需 要請相關(guān)科室協(xié)助進行進一步的血流動力學(xué)的監(jiān)測 和調(diào)整。 (2)當(dāng)循環(huán)出現(xiàn)波動時，在進行充分循環(huán) 支持的同時必須盡快尋找引起循環(huán)波動的誘因并采 取針對性措施消除誘因。循環(huán)波動不穩(wěn)的情況 下，仍需要嚴(yán)格控制平均動脈壓在 80 mmHg以上， 避免腦部缺血。 (3)神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)每日評估 患者的循環(huán)狀態(tài)，記錄并評估每小時的出入量和每 日出入量，避免循環(huán)波動造成器官功能損害，保證組 織灌注充足。 (4)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元應(yīng)該開展 腦灌注壓和腦血流監(jiān)測。在進行顱內(nèi)壓監(jiān)測之前， 平均動脈壓應(yīng)該維持 80 mm Hg，以確保良好的顱 腦灌注壓。有條件的醫(yī)院可以進一步開展腦的氧代 謝監(jiān)測和腦功能監(jiān)測。貧血是常見的嚴(yán)重顱腦損傷 后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免。血色素盡可能維持 ≥ 100 g／ L或紅細(xì)胞壓積 ≥0． 30。由于腦組織為促凝 血酶原激酶，可導(dǎo)致凝血異常，特別是創(chuàng)傷性顱內(nèi)出 血。必要時可通過輸注適當(dāng)?shù)难破酚枰约m正。繼 發(fā)于顱腦損傷的高血壓也時常發(fā)生，當(dāng)收縮壓 160 mmHg或平均動脈壓 110mmHg時可引起血 管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對 顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前， 不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓 180 mmHg或平均動脈壓 110mmHg。如果有顱 內(nèi)壓監(jiān)測，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓 (七 )消化系統(tǒng)管理 神經(jīng)外科重癥患者由于長期應(yīng)激狀態(tài)及炎性因 子刺激，導(dǎo)致胃腸血液流動速度減慢，血液供應(yīng)不 足，使胃腸局部黏膜缺血壞死而致潰瘍、出血，同時 由于長期臥床導(dǎo)致的腸蠕動減慢極易導(dǎo)致胃腸道運 動功能障礙。因此需要進行常規(guī)的消化系統(tǒng)管理， 包括上消化道以及下消化道管理。 (1)應(yīng)激性潰 瘍的危險因素： GCS評分 10分；機械通氣超過 48 h；嚴(yán)重的顱腦或脊髓損傷；手術(shù)時間 4 h；抗凝 劑的應(yīng)用；大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用； 1年內(nèi)曾有消化 道出血史；心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；休克；嚴(yán)重顱內(nèi)壓增 高；顱內(nèi)感染；缺血性或出血性卒中。 (2)藥物預(yù) 防：使用藥物預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素，胃腸功 能，經(jīng)濟能力以及對藥物的不良反應(yīng)等情況，嚴(yán)格疾 病的個體化來確定 (c一 3)。預(yù)防藥物主要包括質(zhì) 子泵抑制劑 (如埃索美拉唑等 )(A． 1)、 H：受體 抑制劑 (A一 1)、胃黏膜保護劑 (A． 1)。研究表 明：與使用 H：受體抑制劑相比較，使用質(zhì)子泵抑制 劑能夠顯著減少消化道出血 (B1)，而 H2受體抑制 劑的預(yù)防效果又明顯好于胃黏膜保護劑及抗酸劑； 胃黏膜保護劑及抗酸劑的預(yù)防效果無顯著差別。一 般不推薦使用堿性抗酸劑藥物預(yù)防 (A一 1)。用藥 療程一般建議 3～ 7 d，危險因素越多，預(yù)防藥物使用 時間應(yīng)越長 (A一 1)。對于反復(fù)出血患者首先應(yīng)該 明確出血原因并進行相應(yīng)治療，預(yù)防用藥可增加藥 物劑量，聯(lián)合用藥，或者變更藥物種類。預(yù)防用藥應(yīng) 注意所用藥物與神經(jīng)科專科用藥之間的藥物相互作 用，同時也要警惕因胃液 pH值改變及返流可能導(dǎo) 致的院內(nèi)獲得性肺炎。 (3)非藥物預(yù)防：應(yīng)盡早開 始腸內(nèi)營養(yǎng)，提前使用腸內(nèi)營養(yǎng)可減少預(yù)防用藥的 用藥療程。但單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防效果證據(jù)不 足。 (4)應(yīng)激性潰瘍出血的診斷和檢查：患者如有 咖啡色或血性胃液、柏油樣黑便，結(jié)合患者血液常規(guī) 檢查中的血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞比 積等結(jié)果，以及血流動力學(xué)改變，判斷是否有消化道 應(yīng)激性潰瘍出血，并確定上、下消化道出血的位置以 及出血的程度。 (5)應(yīng)激性潰瘍出血治療： ① 根據(jù) 消化道出血的嚴(yán)重性，動態(tài)監(jiān)測血壓、血紅蛋白、紅 細(xì)胞數(shù)，根據(jù)血紅蛋白檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，同時 要注意因大量液體輸入所致的血紅蛋白測定值偏 倚。如存在消化道應(yīng)激性潰瘍大出血，應(yīng)要請相關(guān) 科室會診，進行質(zhì)子泵抑制劑 (如埃索美拉唑等 )抑 酸、止血治療，必要時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓， 監(jiān)測胃液 pH值以及局部止血治療。 ② 對合并有消 化道潰瘍、胃底食管靜脈曲張等原發(fā)疾病的神經(jīng)科 危重癥患者，如出現(xiàn)上消化道大出血，可進行緊急胃 鏡檢查及鏡下止血。 十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題 神經(jīng)外科重癥患者多有昏迷、失語、譫妄或其他 意識狀態(tài)改變，從而導(dǎo)致決定能力喪失，在此情況下 涉及患者的相關(guān)治療和監(jiān)護的決定權(quán)必須由其委托 人代理。醫(yī)護人員應(yīng)始終秉著救死扶傷高度負(fù)責(zé)任 的態(tài)度運用重要的倫理學(xué)原理對患者進行管理，同 時了解相關(guān)法律法規(guī)。 (1)患者決策能力的評 估：“決策能力”是指患者通過其能力綜合相關(guān)因素 去考慮并做出和表明其自己的合理選擇。氣管插管 的患者、昏迷患者和半球性失語的患者是明確沒有 決策能力的；某些患者的決策能力隨意識程度或疾 病的階段而波動。在神經(jīng)外科重癥單元內(nèi)患者喪失 決策能力是非常常見的情況，因此醫(yī)生有責(zé)任對幾 乎所有的患者進行評估，并且將評估結(jié)果與其家屬 或委托人溝通。 (2)治療的知情同意權(quán)：許多患者 會涉及有創(chuàng)治療。醫(yī)生在操作之前須取得患者或委 托人的有效知情同意，讓患者充分了解病情后做出 的決定 (急診治療遵循相關(guān)醫(yī)療原則 )?；颊呋蛭? 托人需證明知情同意過程中是自愿的而不是被迫 的。此外，在我國傳統(tǒng)文化和國情下，患者的自我 意識和獨立權(quán)常受家庭的干涉。醫(yī)務(wù)人員有必要在 “無害原則”的前提下，讓患者和家庭產(chǎn)生共識。 (3)人體研究的知情同意：研究所需知情同意的標(biāo) 準(zhǔn)比治療知情同意的標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格。研究帶來的潛在 風(fēng)險不應(yīng)超過研究結(jié)果可能帶來的優(yōu)點，關(guān)于臨床 研究的有效知情同意需告知受試者該項研究操作的 相關(guān)信息及可能產(chǎn)生的優(yōu)點和風(fēng)險。 (4)缺乏知情 同意的急診治療原則：在緊急情況下，如果患者缺 乏決策能力，且完成委托人知情同意后再行治療常 會延誤治療時機而使患者受到傷害?？刹捎檬孪认? 患者或委托人告知并取得其知情同意 (即通用的知 情同意 )。 (5)無人照顧的患者及其監(jiān)護：如果患者 沒有委托人時，醫(yī)療單位及醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)幫患者 做出能夠體現(xiàn)出患者最大意愿的決策。但醫(yī)護人員 仍應(yīng)努力尋找其親友、相關(guān)機構(gòu)、社會及法律的支 持。 (6)科學(xué)理解家屬的心理過程：在 ICU內(nèi)接受 治療 患者家屬心理狀態(tài)會經(jīng)歷“熟悉一確認(rèn) 運行 終點”四個階段。 患者及家屬在整個心理過程中會表現(xiàn)為不同的類型， 包括：矛盾、緊張消極、煩躁激進 以及知識缺乏。對于不同時期、不同類型的患家，采 取科學(xué)的溝通方法非常重要。這些溝通方法包括： ① 明確治療目標(biāo)及預(yù)后：最好的結(jié)果即患者恢復(fù)，嚴(yán) 重的包括不可接受后果，如，持續(xù)性植物狀態(tài)或死 亡。 ② 采取反復(fù)多方的談話溝通：高風(fēng)險的決策，最 好由醫(yī)療團隊中最富有經(jīng)驗的醫(yī)生參與這些溝通。 決策過程中需要頻繁地與患者及家屬溝通以確定和 重新評估患者的病情、治療目標(biāo)。 ③ 重視語言和非 語言的交流技術(shù)：建議對醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通培 訓(xùn)，包括規(guī)范用語、姿態(tài)、眼神等方面，可以有效緩解 緊張情緒。 ④ 完善探視制度等相關(guān)的輔助制度建設(shè)。 十一、神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)制度 ? 神經(jīng)外科重癥患者既有神經(jīng)外科專科特征，又 ? 符合危重癥患者的特點，需要依托縝密的臨床思維 ? 和完善的生命監(jiān)測體系，通過專業(yè)、迅速的干預(yù)去有 ? 效解決臨床難題，以期降低患者的致殘率和死亡率。 ? 因此，建議神經(jīng)外科重癥管理模式采取多學(xué)科專業(yè) ? 人員協(xié)作模式： (1)醫(yī)生團隊及培訓(xùn)：包括神經(jīng)外 ? 科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等多學(xué)科 ? 醫(yī)生參與，有條件的單位可增加康復(fù)理療醫(yī)師，營養(yǎng) ? 師，呼吸機治療師。理想的模式是獨立的神經(jīng)外科 ? 重癥管理單元。條件不具備的情況下可與綜合 ICU ? 協(xié)作成立有神經(jīng)外科參與的重癥醫(yī)學(xué)亞專業(yè)組。醫(yī) ? 生團隊必須接受重癥醫(yī)學(xué)和神經(jīng)外科的雙重培訓(xùn)。 培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)時間建議進一步探索中制定，逐步 過渡到資質(zhì)認(rèn)證階段。專業(yè)團隊及嚴(yán)格的培訓(xùn)和認(rèn) 證制度是該?？圃谖覈磥淼陌l(fā)展方向。 (2)護理 團隊及培訓(xùn)：護理團隊需要具備高度的責(zé)任心和慎 獨精神，敏銳的觀察力，靈敏的思維能力，敏捷的動 手能力，良好的溝通能力，自我調(diào)適能力及健康的體 魄。團隊護理人員建議接受重癥護理及神經(jīng)外科專 科護理的雙重培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)護一體化 (查房、業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)、病例討論、學(xué)術(shù)會議等 )培訓(xùn)模式，掌握重癥 護理基本理論、技能和神經(jīng)外科?？谱o理理論和技 能，具備護理神經(jīng)外科重癥患者的綜合能力。 十二、結(jié)束語 神經(jīng)外科重癥是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)臨床中最重要、最復(fù)雜的工作之一。神經(jīng)系統(tǒng)不能也不可能獨立于身體其他系統(tǒng)。手術(shù)成功不僅有賴于手術(shù)技術(shù)的提高，而且還有賴于圍手術(shù)期的綜合管理與系統(tǒng)支持。當(dāng)前，我國各地區(qū)神經(jīng)外科重癥管理的條件和水平尚不一致，各級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)情況盡量參照執(zhí)行。神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)是一個飛速發(fā)展又充滿眾多未知的交叉學(xué)科，繼續(xù)深入研究和探索的空間極大，需要從事神經(jīng)外科重癥的醫(yī)護人員以嶄新的理念、接納的態(tài)度、協(xié)作的精神、開放的思維去不斷努力和探索。 本共識僅代表參與編寫及討論專家的觀點，不具備法律效力。解釋權(quán)在本共識編寫委員會。 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥