【正文】 流下降會(huì)導(dǎo)致蛋白合成障礙以及無(wú)氧酵解的增加。 低血壓 或者腦血管阻力增加直接導(dǎo)致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死，腦血流的監(jiān)測(cè)手段主要有經(jīng)顱多普勒技術(shù)、近紅外波譜分析技術(shù)以及激光多普勒技術(shù)。 4．神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)： 使用神經(jīng)電生理技術(shù)指導(dǎo)臨床神經(jīng)外科重癥患者的治療已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。推薦有條件的醫(yī)院開展此項(xiàng)工作。對(duì)于意識(shí)模糊、 遲鈍 甚至 昏迷 的患者使用腦電生理監(jiān)測(cè)可幫助我們判斷 非驚厥性的癲癇活動(dòng)(A． 3)。 5．神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè) ：近年來(lái)不斷發(fā)展的移動(dòng) CT技術(shù)、術(shù)中磁共振技術(shù)為神經(jīng)外科的圍手術(shù)監(jiān)測(cè) 奠定了良好的支持。影像監(jiān)測(cè)技術(shù)可以很好地指導(dǎo)臨床治療。合理控制顱內(nèi)壓對(duì)減少 高顱壓 和 低顱壓 導(dǎo)致的 繼發(fā)性腦損害 十分關(guān)鍵。保持頸部和軀干軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓 (A一 1)。 (3)控制高血壓 ，對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過(guò)度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn) (C一 3) ； (4)管理好重癥患者氣道 ，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持 PC02在 30— 35mmHg為佳，避免 過(guò)度通氣后的腦血管痙攣 和 二氧化碳蓄積后的腦血管過(guò)度擴(kuò)展 及腦血流過(guò)度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障 P0280mmHg， SP0295％ ； (5)控制體溫于正常水平或輕度低體溫 以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療； (6)必要的鎮(zhèn)靜措施 ，保持患者處于 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于 3～ 4分或 Riker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 3— 4分為佳 (C一 3)； (7)行腦室型 ICP探頭監(jiān)測(cè)者 ，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水 平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓，需注意 腦脊液引流量 和速度的合理控制 (C一 3)； (8)滲透性治療 ，對(duì)于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為 300— 320 mOsm／ L：對(duì)于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為 290～ 300mOsm／ L。監(jiān)測(cè) 血漿滲透壓 可使其更合理化； (9)采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱 CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在于： ? (1)消除或減輕患者的 疼痛及軀體不適感 ，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮； ? (2)幫助和改善患者 睡眠 ，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶； ? (3)減輕或消除患者 焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄 ，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全； ? (4)誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種 低代謝的“休眠”狀態(tài) ，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需； ? (5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理 (B3)。評(píng)估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評(píng)分法 (NRS)，即“ 十分法 ”疼痛量表 (C． 2），將疼痛分為 0～ 10分， 0為完全沒(méi)有疼痛， 10分為患者和醫(yī)師能夠想象的極端疼痛。 面部表情評(píng)分法 (FPS)：其由 6種面部表情及 0～10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。 FPS與 NRS有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。 (1)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估 ： Ramsay評(píng)分 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為 6級(jí)， 1級(jí)：患者焦慮、躁動(dòng)不安； 2級(jí)：患者配合，有定向力、安靜； 3級(jí)：患者對(duì)指令有反應(yīng)； 4級(jí)：嗜睡，對(duì)輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷； 5級(jí)：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍； 6級(jí)：嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。但對(duì)有神經(jīng)損害的患者，僅有主觀評(píng)分是不夠的。在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法 (C3)。 100：清醒狀態(tài)， 0：完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài) (大腦皮層抑制 )。 表 3 Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 (SAS) 注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 s (三 )鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施 1．鎮(zhèn)痛治療： 疼痛評(píng)分 I4分的患者可選用非甾體類抗炎藥物 (對(duì)藥物過(guò)敏、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時(shí)禁用 )、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。鎮(zhèn)靜治療期問(wèn) Ramsay評(píng)分或 SAS評(píng)分可達(dá) 3～ 4分， BIS達(dá) 65～ 85。一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如 丙泊酚 、 咪達(dá)唑侖 和 右美托咪定 。 丙泊酚 起效快 (30— 60S)，作用時(shí)間短 (半衰期 2． 5min)，鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。 咪達(dá)唑侖 起效迅速，具有 降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能 提高癲癇抽搐閾值 ，持續(xù)靜脈注射對(duì)循環(huán)的影響輕微，但長(zhǎng)期應(yīng)用有蓄積的可能，且易感患者可致成癮。其在鎮(zhèn)靜的同時(shí)維持患者意識(shí)清醒，可以保證隨時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察病情變化。靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)逐漸增加劑量至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需的終點(diǎn)。所以，要適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓狀況 (C2)，充分準(zhǔn)備并及時(shí)糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。對(duì)于 插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 和 中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè) 的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜；必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B． 3)。 譫妄狀態(tài) 必須及時(shí)治療。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。 氟哌啶醇 是治療譫妄首選的藥物 (B2)，由于可引起劑量相關(guān)的 QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)心電圖。對(duì)某些氟哌啶醇禁忌或無(wú)法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如 氯氮平 或 奧氮平 等 (C2)。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主、客觀進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄。 八、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療 ? (一 )營(yíng)養(yǎng)治療 ? 神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不足可使 并發(fā)癥增加 、 呼吸機(jī)撤機(jī)困難 、 病情惡化 、 ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)及 死亡率增加 等。 ? 1．營(yíng)養(yǎng)評(píng)估： 使用傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo) (如體重、白蛋白、前白蛋白等 )不能有效全面的評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。 2．營(yíng)養(yǎng)途徑： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)是可選擇的營(yíng)養(yǎng)治療途徑。應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能檢查，洼田飲水試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行。長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者需要定時(shí) 更換胃管 (B2)。 重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng) 。在患者病情有任何變化的時(shí)候，需要重新進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。 3．開始營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間 ：建議早期開始營(yíng)養(yǎng)治療。重型腦外傷患者 72h內(nèi) 給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善預(yù)后 (B． 2)。開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要考慮患者既往營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能。此外，如果在 5～ 7 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 支持還不能達(dá)標(biāo)，應(yīng) 聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。kg ～ 作為能量供應(yīng)目標(biāo)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例 16％，脂肪提供 20％一 35％，其余是碳水化合物，熱氮比在 130： 1左右。kg ～ kg ～ kg ～ 5．營(yíng)養(yǎng)配方選擇： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動(dòng)力紊亂等 )、并發(fā)疾病 (如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等 )與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)商選擇營(yíng)養(yǎng)配方。但是，目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后 (B一 2) l配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個(gè)體化的原則，制劑成分通常包括大分子營(yíng)養(yǎng)素 (碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸 )、電解質(zhì)、小分子營(yíng)養(yǎng)素 (微量元素、維生素 )及其他添加成分 (如谷氨酰胺、胰島素等 )。 6．營(yíng)養(yǎng)支持速度： 胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)首日輸注速度 20～50ml／ h．次日后可調(diào)至 80～ 100ml／ h，有條件可用輸液泵控制速度，根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上 多插人 7～ 10 cm。 3．管道的維護(hù)： 在留置管道時(shí)和每次喂養(yǎng)前都應(yīng)該檢查管道位置，并定時(shí)檢查是否移位，以消除營(yíng)養(yǎng)液誤入肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理操作中應(yīng)注意無(wú)菌原則，防止護(hù)理操作中的污染， 喂養(yǎng)器具應(yīng) 24h更換 1次 。應(yīng)遵循一定的預(yù)防及診療原則。特別強(qiáng)調(diào)相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)節(jié)、手術(shù)無(wú)菌條件、手術(shù)無(wú)菌操作和術(shù)后的規(guī)范換藥操作，而非依賴抗菌藥物達(dá)到預(yù)防感染之目的， 靜脈給予預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在皮膚切開前 30 rain給予 (B． 2)。 嚴(yán)格抗菌藥物使用的適應(yīng)證 (B2)切實(shí)減少乃至消除泛耐藥細(xì)菌在患者之間的傳播 2．患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取 腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導(dǎo)管血、血液 等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)。 高度懷疑顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)在腰穿前首先進(jìn)行影像學(xué)檢 查 (B． 3)，發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物，應(yīng)獲 取腦脊液進(jìn)行分析 (c一 3)。同時(shí)積極尋找并清除其他可能感染的病灶。 (2)臨床癥狀：有明確的 腦膜刺激征 、相關(guān)的 顱內(nèi)壓增高 癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。如果MRI不可行，建議進(jìn)行顱腦 CT的平掃和增加檢查(B． 3)。 (4)腦脊液分析： 對(duì)懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者， 必須進(jìn)行腦脊液的常規(guī)、生化分析 (除非有禁忌證 )(A3及病原學(xué)檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變：白細(xì)胞總數(shù) 500 106／ L甚至 1000 X106／ L，多核 80％， 糖 2． 8— 4． 5 mmol／ L(或者 2／ 3血糖水平 )，蛋 白 0． 45∥L ，細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培 養(yǎng)陽(yáng)性。 (5)必要時(shí)對(duì) 其他體液標(biāo)本 (如血液、痰液、大便、鼻咽分泌物 )做病原學(xué)涂片及培養(yǎng)，或?qū)顧z組織進(jìn)行培養(yǎng)、抗原鑒定及 PCR分析，以便建立中樞感染病因?qū)W診斷 (A一 3)。以鑒別是否為同源病原微生物導(dǎo)致的 中樞感染 (B3)。 4．抗菌藥物的選擇及使用原則： (1)臨床診斷為感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗(yàn)及培養(yǎng)標(biāo)本后，開始 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 (A3)。后期應(yīng)追蹤病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。替代方案可為 利奈唑胺 (B2) 。治療盡可能采用靜脈途徑 (因患者多有顱內(nèi)壓增高，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式，必需時(shí)可增加腦室內(nèi)注射途徑。合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時(shí)可聯(lián)合用藥。 (二 )圍手術(shù)期癲癇 ? 相對(duì)于綜合 ICU和其他?？?ICU，神經(jīng)外科重癥單元中癲癇發(fā)作更為常見。誘發(fā)癲癇的 高危因素 包括： 癲癇史、術(shù)前有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦動(dòng)脈畸形、顱內(nèi)感染如腦膿腫、寄生蟲等；手術(shù)持續(xù)時(shí)問(wèn) 4 h者更易誘發(fā)癲癇；腦水腫或顱內(nèi)壓增高；術(shù)后出血或感染。 部分性發(fā)作 (包括繼發(fā)性全身性發(fā)作 )首選卡馬西平和苯妥英鈉，次選丙戊酸和新型抗癲癇藥奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。 非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作 的首選藥物是丙戊酸，次選為拉莫三嗪。 全身性強(qiáng)直．陣攣發(fā)作 首選丙戊酸和苯妥英，新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可選用。注意藥物的相互作用以及不良反應(yīng)，必要時(shí)做 血藥濃度監(jiān)測(cè) (卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦 )。(A2)。引起 癲癇持續(xù)狀態(tài) 的原因包括 高熱驚厥、腦血管意外、感染、原發(fā)性癲癇、抗癲癇藥物不足、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、顱腦損傷、缺氧 和 腫瘤 等。 (2)治療選擇：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療包括兩個(gè)方面：終止癲癇發(fā)作及基礎(chǔ)病的治療。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療應(yīng)該迅速開始并持續(xù)進(jìn)行直到臨床抽搐發(fā)作停止 (A一1)，或直到腦電癲癇活動(dòng)發(fā)作停止 (A2)。用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急 AED包括靜脈滴注磷苯妥英鈉／苯妥英鈉、 丙戊酸鈉 或左乙拉西坦(A． 2)。如果懷疑是持續(xù)發(fā)作，應(yīng)行氣管插管 (應(yīng)用呼吸機(jī) )， 丙泊酚 誘導(dǎo)爆發(fā)抑制，必要時(shí)予以誘導(dǎo)劑量及維持；或者 聯(lián)合咪達(dá)唑侖 進(jìn)行控制。 昏迷患者，腦電圖監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間至少 48 h(A． 3)。 3．神經(jīng)外科患者預(yù)防性 AED的應(yīng)用 ： (1)腦腫瘤 ：新確診的腦腫瘤患者 (包括原發(fā)性腫瘤 )AED不能預(yù)防其首次發(fā)作，因此預(yù)防性 AED不應(yīng)常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者 (C一 3)。對(duì)于術(shù)后無(wú)抽搐發(fā)作的腦腫瘤患者，特別是那些病情穩(wěn)定或正在經(jīng)歷 AED不良反應(yīng)的患者 (B2)，應(yīng)該在手術(shù)第 1周后逐漸減量并停用抗癲癇藥物。已經(jīng)癲癇發(fā)作的患者必要時(shí)可以聯(lián)合用藥，但應(yīng)該避免使用酶誘導(dǎo)性 AED(B一 2)。 不推薦在外傷 7d以后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來(lái)減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作 (7 d后 )的風(fēng)險(xiǎn) (A． 1)。但是對(duì)于之前有抽搐史、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用 (B2)。 4．護(hù)理要點(diǎn)： 發(fā)生癲癇以及癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)要保持呼吸道通暢，立即將患者頭偏向一側(cè)，抽搐時(shí)不可用強(qiáng)力按壓肢體，以免造成外傷或骨折，用牙墊或用裹紗布的壓舌板塞入患者上下臼齒之間，以防咬傷舌頭。注意觀察藥物使用后可能出現(xiàn)的呼吸抑制，靜脈給藥時(shí)速度要慢，給藥同時(shí)密切注意患者呼吸節(jié)律及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，應(yīng)控制給藥量或立即停藥。神經(jīng)外科手術(shù)后患者 DVT的發(fā)生率為 19％～ 50％，肺栓塞發(fā)生率為1． 5％～ 5％，不同類型神經(jīng)外科疾病 VTE的發(fā)病率各有不同，顱腦損傷患者 DVT的發(fā)病率為 20％，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為1． 5％一 18％，腦腫瘤患者為 32％。并發(fā) VTE的原因除血流緩慢、血管壁損傷 和血液高凝狀態(tài)等常規(guī)因素外，神經(jīng)外科重癥患者還有其特殊的高危因素，如 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) (4 h)、 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 、手術(shù)中腦局部釋放促凝物質(zhì) 、 術(shù)后偏癱 、 長(zhǎng)時(shí)間臥床 及 滲透性脫水 等。建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查表對(duì)每例住院患者