第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄-資料下載頁(yè)
2025-10-08 12:03本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】醫(yī)療與護(hù)理文件包括：。記錄和使用后必須放回原處。完整，防止污染、破損、拆散、丟失。住院患者病案排列順序。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。日，連續(xù)填寫7天。二次手術(shù)日作為分子。體溫40～42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行。填寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。如人院于10點(diǎn)15分；手術(shù)于11點(diǎn)。溫用藍(lán)“0”表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。連，在藍(lán)筆處向下劃一箭頭，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。心率用紅“0”表示，相鄰的心率用紅線相連；24h記錄1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便“0”，醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用。的，也是護(hù)士執(zhí)行查對(duì)醫(yī)囑的依據(jù)。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，從醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止。例如心痛定10mg舌下含服st。例如，哌替啶50mgimq6hpm。例如，可待因p0sos。執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等，
【正文】 、 時(shí)間和全名 。 二、醫(yī)囑 （一）目的 ? 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 三 、護(hù)理記錄單 （二）記錄內(nèi)容 ? 記錄內(nèi)容包括患者姓名、病室、日期、住院號(hào)、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施及效果等。 三、護(hù)理記錄單 (1)眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫。 (2)白班 7am～ 7pm用藍(lán)鋼筆填寫，夜班 7pm～ 7am用紅鋼筆填寫。 (3)及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施以及效果，每次記 錄后應(yīng)簽全名 (4)各班交班前應(yīng)將病情變化及治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)，作一簡(jiǎn)明扼要的 小結(jié)。 24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 (5)患者出院或死亡后危重患者護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存。 （三）書寫要求 三、護(hù)理記錄單 四、病室護(hù)理交班報(bào)告 （一）目的 ? 病室護(hù)理交班志是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。接班護(hù)士閱讀病室護(hù)理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況，使護(hù)理工作連續(xù)地、有計(jì)劃地進(jìn)行。 （二）交班內(nèi)容 ，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他。 四、病室護(hù)理交班報(bào)告 ? （三）書寫要求 1. 交班志填寫時(shí)間應(yīng)在各班 (白、晚、夜 )下班前完成 ，不得涂改，書寫者簽全名 3. “特殊交班 ” 是值班護(hù)士用來(lái)交代有關(guān)事項(xiàng)的書面提示，要求語(yǔ)句簡(jiǎn)單明了， 。 、晚班、夜班之間空 1行。 四、病室護(hù)理交班報(bào)告 五、護(hù)理病歷 ?有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的記錄 ?主要內(nèi)容 －病人入院護(hù)理評(píng)估表 －住院護(hù)理評(píng)估表 －病程記錄單 －健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo) ?【 小結(jié) 】 ?總結(jié)本次課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 體溫單的繪制 醫(yī)囑的正確處理 正確書寫病室交班報(bào)告 LOGO 山東英才學(xué)院護(hù)理學(xué)院
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